血压偏高危险因素问卷调查（郑州市经开蝶湖小学）【复制】

亲爱的家长朋友，您好!
儿童青少年是身心健康发展的关键时期，随着社会变革及生活方式的改变，儿童青少年的健康问题也日益突出。根据《2010年全国学生体质调研报告》，我国中小学生的高血压患病率为14.5%。数据显示在无干预的情况下，约40%高血压儿童发展为成年高血压患者，这会造成更大的疾病负担。因此，在学龄期及早发现孩子的血压偏高问题，及时尽早通过生活方式的干预至关重要，也是本次筛查的重点。
为了解河南省学龄期儿童青少年血压偏高状况及其影响因素，我们设计了这份调查问卷，针对儿童青少年的血压现状进行分析，从而制定有效的生活方式干预措施，促进儿童青少年身体健康。本问卷将深入调查儿童青少年生活的各个方面，了解现实情况，取得真实数据，请仔细阅读，与孩子一起如实回答。为保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研讨，对个人资料我们将严格保密。谢谢您的合作与支持！（请在填空题处填上信息，选择题在您的答案选项处进行勾选）
第一部分  基本信息
1. 您孩子所在年级:
2. 您孩子的姓名：
3. 3. 您孩子的出生地址：___市___区/县___街道/乡镇
4. 4. 您孩子的现住地址：___市___区/县___街道/乡镇
5. 您家庭的居住地在：
6. 您孩子的民族
7. 您孩子目前是否参加了基本医疗保险？
8. 您孩子参加医疗保险的类型？
第二部分 父母及家庭情况
9. 1. 孩子父亲最近一星期吸烟___天，平均每天吸_____支。(如果不吸烟,请填“0”)
10. 2. 孩子父亲最近一星期饮酒___天，平均每天喝_____两。(如果不饮酒,请填“0”)
11. 3. 孩子母亲最近一星期吸烟___天，平均每天吸_____支。(如果不吸烟,请填“0”)
12. 4. 孩子母亲最近一星期饮酒___天，平均每天喝_____两。(如果不饮酒,请填“0”)
5. 通常情况下，谁负责照顾孩子的日常生活起居?
6. 最主要照顾人的文化程度?
7. 孩子父亲的文化程度?
8. 孩子母亲的文化程度?
9. 孩子父亲的职业是?
10. 孩子母亲的职业是?
11. 您家庭的总人口数为（共同生活在一起的成员）        人。
第三部分 出生及婴儿期喂养情况
1. 您孩子的出生时的体重为         kg(公斤）。
2. 孩子母亲的生产方式?
3. 您孩子的出生情况?
4. 孩子母亲孕期是否有高血压?（包括怀孕前有高血压病史）
5. 孩子母亲孕期是否有糖尿病?（包括怀孕前有糖尿病病史）
6. 孩子出生头6个月喂养情况?
第四部分 饮食及生活习惯
1. 过去一周里，您孩子吃早餐有        天。
请选择
2. 您孩子的口味是否较重，喜欢吃较咸食物吗?
3. 肉/禽肉（如猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅）
请选择
4. 水产品（鱼、虾、贝类）
请选择
5. 蛋类
请选择
6. 粗粮（玉米、小米、紫米、高粱）
请选择
7. 细粮（精米、白面及其制品）
请选择
8. 乳及乳制品（鲜奶、奶粉、奶酪）
请选择
9. 油炸食品/洋快餐（油条、炸鸡、汉堡等）
请选择
10. 酱油/酱制品（酱油、面酱、肉酱）
请选择
11. 咸菜及腌制品（腌菜、腌肉、咸蛋）
请选择
12. 咸味零食（薯条/片、饼干）
请选择
13. 高糖食物（果酱、蛋糕、巧克力、糖果、甜点、可乐、果汁等）
请选择
14. 糖（白糖、红糖、蜂蜜、糖浆）
请选择
15. 豆及其制品（豆浆、豆腐、豆芽、豌豆等）
请选择
16. 坚果类（核桃、杏仁、栗子、瓜子、花生等）
请选择
17. 水果/纯果汁
请选择
18. 叶类蔬菜（菠菜、白菜、油菜等）
请选择
19. 非叶类蔬菜（生）如：土豆、胡萝卜、洋葱、青椒、西红柿、茄子等
请选择
20. 非叶类蔬菜（熟）如：土豆、胡萝卜、洋葱、青椒、西红柿、茄子等
请选择
21. 近一周，您孩子饮用含糖饮料吗，如含糖可乐及其他汽水、果汁饮料（橙汁、椰汁、葡萄汁）、奶饮料（营养快线、娃哈哈、优酸乳）、速溶饮品（可可粉）?
22. 近一周饮用含糖饮料的次数为        次。
23. 每次大概饮用        份?（1份=250ml）
24. 近一个月，您孩子饮用含糖饮料吗，如含糖可乐及其他汽水、果汁饮料（橙汁、椰汁、葡萄汁）、奶饮料（营养快线、娃哈哈、优酸乳）、速溶饮品（可可粉）?
25. 近一月饮用含糖饮料的次数为           次。
26. 每次大概饮用          份?（1份=250ml）
27. 近一年，您孩子饮用含糖饮料吗，如含糖可乐及其他汽水、果汁饮料（橙汁、椰汁、葡萄汁）、奶饮料（营养快线、娃哈哈、优酸乳）、速溶饮品（可可粉）?
28. 近一年饮用含糖饮料的次数为         次。
29. 每次大概饮用             份?（1份=250ml）
30. 您孩子吸烟吗?（“烟”指传统烟草）
31. 您孩子喝酒吗?（请注意不是仅仅抿一口酒)
第五部分 身体活动
1. 您孩子上学最主要的交通工具?
58. 2. 步行：每周___天；平均每天___小时___分钟。
59. 3. 骑自行车：___天/周；平均每天___小时___分钟。
60. 4. 乘坐私家车/坐自行车（电动车）：每周___天；平均每天___小时___分钟。
61. 5. 坐公共汽车/地铁：每周___天；平均每天___小时___分钟。
6. 过去一周里，您孩子有几天参加中高强度身体活动（课外），且持续时间超过10分钟?（指让人气喘吁吁或者心跳加快的运动，如跑步、篮球、足球、游泳、跳健身操、打乒乓球、羽毛球等）
63. 7. 您孩子每次进行中高强度身体活动（课外）的时长为___小时___分钟。
8. 您孩子参加课外身体活动具体有哪些？
第六部分 静态行为

65. 1. 学习日（周一至周五）
校外一天累计处于静坐状态（在坐姿、斜靠或卧姿时的看电子屏幕、阅读、画画、做作业、乘坐交通工具等）：___小时___分钟。
2. 学习日（周一至周五）
校外平均每天使用电子设备（电视、手机、电脑、游戏机、平板电脑等）的时间为？
67. 3. 休息日（周六至周日）
一天累计处于静坐状态（在坐姿、斜靠或卧姿时的看电子屏幕、阅读、画画、做作业、乘坐交通工具等）：___小时___分钟。
4. 休息日（周六至周日）
平均每天使用电子设备（电视、手机、电脑、游戏机、平板电脑等）的时间为？
第七部分 睡眠情况
下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近一个月实际情况的答案。请回答下列问题:
69. 1.近1个月，您孩子晚上上床睡觉通常是___点___分。（24小时制，如21点30分）
2.近1个月，您孩子从上床到入睡通常需要           分钟。
71. 3.近1个月，您孩子通常早上___点___分起床。（24小时制，如7点30分）
4.近1个月，您孩子每夜通常实际睡眠           小时(不等于卧床时间)。
5. 近一个月，您孩子因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • ＜1天/周
  • 1-2天/周
  • ≥3天/周
a. 入睡困难（30min内入睡困哪）
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f.  感觉冷
g. 感觉热
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
j. 其他影响睡眠的事情
6. 您认为您孩子的睡眠质量情况？
7. 您孩子睡眠时用药物催眠的情况？
8. 您孩子会常常感到困倦吗？
第八部分 个人疾病史及家族史
1. 您孩子是否曾患过以下疾病:
2. 您孩子的兄弟/姐妹、父母、祖父母、外祖父母、叔/舅/姑/姨被医生诊断患有高血压吗?
3. 您孩子的兄弟/姐妹、父母、祖父母、外祖父母、叔/舅/姑/姨被医生诊断患有糖尿病吗?
4. 您孩子最近一次测量血压的时间?
5. 如果孩子确诊血压偏高，是否愿意医疗机构与学校联合对学生进行血压管理?
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