小金口街道居家养老服务中心\n 长者服务需求调查问卷
问卷编号:WJ-
您好！我们是小金口街道居家养老长者的社工，为了更好地了解您对助餐、助洁、助为、助急、助乐、助医、助行、助浴等八大居家养老服务的需求，提高服务质量，特进行本次问卷调查。您填写的信息我们将严格保密，仅用于数据统计分析。请根据实际情况在合适的答案上打 “√”，可多选的题目已标注。衷心感谢您的支持与配合！
一、基本情况
1、请问您的年龄是?
A.60-69周岁
B.70-79周岁
C.80-89周岁
D.90岁以上
2、您的性别:
A.男
B.女
3、您在本街道居住时长?
A.1年以内
B.1-5年
C.6-10年
D.10年以上
4、您现在的居住状况是?
A.独居
B.与老伴同住
C.与子女同住
D.与子女、老伴同住
E.其他（请注明：）
5、您的身体状况如何?
A.健康，无慢性疾病
B.患高血压
C.患糖尿病
D.患心脏病
E.肢体活动不便
F.失能/半失能（需长期照护）
G.其他（请注明:）
6、您日常了解街道养老服务的渠道是?（可多选）
A.社区公告栏
B.邻居 / 朋友告知
C.街道工作人员通知
D子女传达
E.从未了解过
F.其他（请注明:）
二、八大助服务需求调查
（一）助餐服务
1、您目前的用餐方式是?
A.自己做饭
B.子女/家人照顾
C.购买外卖/熟食
D.其他（请注明:）
2、若选择助餐服务，您倾向于?
A.社区堂食（到长者饭堂用餐）
B.上门送餐
C.暂不需要
3、对助餐的具体期待是？（可多选）
A.低盐低糖菜品
B.软烂易嚼食物（适合牙口不好））
C.每日提供1餐（如午餐）
D.每周提供3-5餐
E.可定制特殊饮食（如素食、糖尿病餐）
F.价格控制在每餐10元以内
G.其他（请注明：）
（二）助医服务
1、您需要的助医服务是？（可多选）
A. 陪同就诊（协助挂号、取药）
B. 定期上门体检
C. 在线问诊（视频咨询医生）
D. 送药上门
E. 慢性病管理讲座（如高血压、糖尿病）
F. 急救技能培训
G. 暂不需要
2、您认为助医服务最需改进的是?
A. 响应速度
B.服务人员专业性
C. 覆盖时段（如周末是否提供）
D. 其他（请注明:）
（三）助洁、助浴服务
1、您需要的助洁服务是?（可多选）
A. 日常打扫（擦桌子、扫地）
B. 油烟机 / 空调清洗
C. 衣物洗涤
D. 每周 1 次
E. 每两周 1 次
F. 暂不需要
2、您对助浴服务的需求是?
A. 上门协助洗澡
B. 到社区长者洗浴
C. 需女性服务人员
D. 需携带专业浴具（如防滑凳）
E.上门理发
F. 暂不需要
（四）助行服务
1、您需要的助行服务是?（可多选）
A. 陪同买菜/购物
B.社区到公交站接送
C. 轮椅租赁 / 适配服务
D. 出行路线指引
E.协助办理长者服务卡
F. 暂不需要
（五）助乐服务
1、您希望参与的助乐活动是?（可多选）
A. 智能手机教学（微信、打车等）
B. 书法 / 绘画班
C. 广场舞 / 健康操
D. 棋牌活动（麻将、象棋）
E. 短途周边游（1 日以内）
F.其他娱乐活动
G. 暂不需要
2、您希望活动安排在?
A. 工作日上午
B. 工作日下午
C. 周末
（六）助为服务
1、您需要的助为服务是?（可多选）
A. 代购生活用品（米、油等）
B. 代缴水电费 / 话费
C. 社区志愿服务岗位（如巡逻、引导）
D. 旧物改造 / 手工制作（发挥技能）
E. 暂不需要
（七）助急服务
1、您需要的助急服务是?（可多选）
A. 紧急呼叫器（一键求助）
B. 电话问候
C. 上门探望
D. 智能监测设备（如摔倒报警）
E. 暂不需要
2、您希望紧急呼叫服务的响应时间是?
A. 10 分钟以内
B. 10-30 分钟
C. 30 分钟以上
三、
有偿服务意愿
1、您是否愿意参与有偿养老服务?
A. 愿意
B. 需了解价格后决定
C. 不愿意
2、若参与有偿服务，您能接受的价格范围是?（可多选）
A.助餐:每餐 10-15 元
B.助洁:每次 30-50 元
C.助浴:每次100-130元
D. 助医陪诊:每次 100 元
E. 其他（请注明:）
3、您愿意付费购买的服务是?
A. 助浴
B. 深度保洁（如家电清洗）
C. 专业陪诊
D. 定制化助餐
E. 其他（请注明:）
四、意见与建议
1、您觉得目前街道
的
八大助服务中，最需要改进的是哪项?原因是?
2、除了以上服务，您还希望增加哪些养老服务?
填表人：
手机号码：
关闭
更多问卷
复制此问卷