相城二院基线调查[复制][复制][复制]

1.序号
2.姓名
3.性别
4.年龄

5.您的学历

6.婚姻状况
7.职业情况

8.家庭人均月收入（元）

9.居住情况

10.主要医疗付费方式

11.居住地
12.吸烟
13. 有无吸烟者经常在您周围吸烟
14. 饮酒
15. 饮茶
16.饮食习惯
17.是否有午睡习惯
18. 每天静坐时长（小时）
19.日常体力活动强度
20.是否主动体育锻炼（包括散步、种田等）
21.有无跌倒史
近一年跌倒次数
22.慢性病患病情况及时长（例：高血压/10年、糖尿病/20年）
23.每天服药种类（）种
24.慢性疼痛部位（没有就填“无”）
25.疼痛程度[输入0到10的数字]
26. 既往史（如曾做过的大手术，没有就填无）
27.是否有腰椎疾病
腰椎疼痛程度
28.是否进行过腰椎间盘手术

衰弱状况评估（Fried量表）

1. 第一次握力（左手）
2. 第二次握力（右手）
3. 过去一年体重下降超过5%
4. 您一周的体力和活动（以散步为例）
5. 疲倦感
  • 偶尔（<1天）
  • 有时（1-2天）
  • 经常（3-4天）
  • 总是（5-7天）
一周内感觉所做的每一件事都需要经过努力的天数
一周内不能向前行走的天数

Tilburg衰弱评估量表

1. 您觉得自己身体健康吗?
2.0-100分健康状况，您打几分?（EQ-VAS）
3. 最近您的体重是否有突然、明显地减轻?（最近半年内体重减少>6kg，或是最近一个月内体重减少>3kg)
4. 您是否由于行走困难在日常生活中存有困难?
5. 您是否由于难以保待身体平衡在日常生活存有困难?
6. 您是否由于听力不好在日常生活存有困难?
7. 您是否由于视力不好在日常生活存有困难?
8. 您是否由于手上无力在日常生活存有困难?
9. 您是否由于身体疲劳在日常生活存有困难?
10. 您记忆力差吗?
11. 最近一个月您情绪低落吗?
12. 最近一个月您紧张或焦虑吗?
13. 您善于处理问题吗?
14. 您是否独居?
15. 您是否怀念有亲友陪伴的日子?
16. 您能否从别人那里得到足够的支持?

简易体能状况量表（SPPB）

1. 双脚并排站立10秒测试时间
2. 半-前后脚站立10秒测试时间
3. 前后脚站立10秒测试时间
4. 五次椅子起坐测试

查尔森合并症指数评分（CCI）

您是否患有以下疾病：

微型营养评估量表（MNA）

1.近3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
2.近三个月体重下降情况
3.活动能力
4.近3个月内有无重大心理变化或急性疾病
5.神经心理问题
6.身体质量指数BMI（kg/m2）
7.独立生活（无护理或不住院）
8.每日应用处方药超过三种
9.褥疮或皮肤溃烂
10.每日可以吃几餐完整的餐食?
11.每日至少一份奶制品?
12.每周二次或以上蛋类?
13.每日肉、鱼或家禽?
14.每日食用两份或两份以上蔬菜或水果
15.每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）
16.进食能力
17.自我评定营养状况
18.与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况
19.上臂肌围（cm）
20.腓肠肌围（cm）

匹茨堡睡眠质量指数量表

77. 1. 近一个月，您晚上上床睡觉的时间通常是___点钟
78. 2. 近一个月， 每晚通常要___分钟才能入睡
79. 3. 近一个月，每天早上通常___点钟起床
80. 4. 近一个月，每夜实际睡眠___小时（注意:不等于卧床时间）
5. 近一个月，您是否因为以下问题影响睡眠而烦恼
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（不能在30分钟内入睡）
夜间易醒或早醒
夜间起床上厕所
出现呼吸不畅
响亮的鼾声或咳嗽声
感到太冷
感到太热
做恶梦
感到疼痛
其他影响睡眠的事情
6. 近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠
7. 近一个月，您用药来催眠的情况
8. 近一个月，您用药来催眠的情况近一个月，您常常感到困倦，难以保持清醒状态吗
9. 近一个月，您做事情的精力不足吗
认知——简易智能评估量表（MMSE）
  • 正确
  • 错误
今年是哪一年
现在是什么季节
今天是几号
今天是星期几
现在是几月份
你现在在哪一省（市）
你现在在哪一县（区）
你现在在哪一乡（镇、街道）
你现在在哪一层楼上
这里是什么地方
复述：皮球
复述：国旗
复述：树木
100-7
93-7
86-7
79-7
72-7
回忆：皮球
回忆：国旗
回忆：树木
辨认：手表＊＊
辨认：铅笔
复述：四十四只石狮子
按卡片闭眼＊1
用右手拿纸
将纸对折
将纸放在大腿上
写一句完整的句子
按样作图
心理——老年抑郁评估量表（GDS-15）
  • 是
  • 否
您对您的生活基本上满意吗？
您是否常感到厌烦？
您是否常常感到无论做什么都没有用？
您是否比较喜欢呆在家里而较不喜欢外出及不喜欢做新的事？
您是否感到您现在生活的没有价值？
您是否减少很多的活动和嗜好？
您是否觉得您的生活很空虚？
您是否大部分时间精神都很好？
您是否害怕将有不幸的事情发生在您身上？
您是否大部分时间都感到快乐？
您是否觉得您比大多数人有较多记忆的问题？
您是否觉得“现在还能活着”是很好的事情？
您是否觉得精力充沛？
您是否觉得您现在的情况是没有希望？
您是否觉得大部分的人都比您幸福？
老年日常生活能力评估量表（ADL）
  • 自己可以做
  • 有些困难但自己能完成
  • 需要帮助
  • 根本无法做
行走
吃饭
穿衣
梳头、刷牙等
洗澡
定时如厕
使用车辆
做饭
洗衣
做家务
购物
服药
打电话
处理自己的财务

感觉维度

1. 感官——您看远处是否存在困难，是否患有眼科疾病或正在接受眼科相关治疗
2. 感官——您的听力是否存在问题?
身高
体重
BMI
体脂率
躯干肌肉
四肢肌肉(计算后）
腰围
腓肠肌围
上臂肌围
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