白膜-华西问卷0813

华西问卷
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计分、筛选方法：

1. 条目的选项 A ～ D 分别赋予 1 ～ 4 分，过敏史、家族过敏史及面部现患疾病史条目的选项属于“有”或“无”，设定“否”为 1 分，“是”为 2 分。

2. 得分 12 ～ 17 为耐受型，18 ～ 23 分为轻度敏感，24 ～ 32 分为中度敏感，33 ～ 42 分重度敏感。认定18 ～ 42 分为敏感性皮肤。

Q1 您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

Q2 环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

Q3 在污染严重的环境里(如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外)面部出现爱你红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q4 季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q5 运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q6 吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q7 对着镜子仔细看， 面部:
Q8 您曾因为使用某种化妆品(如: 洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等)出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q9 月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状(男性选A)
Q10 剃须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q11 佩戴金属饰品( 如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等) 部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
Q12 有无过敏性疾病史( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)
Q13 父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病( 例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等)
Q14 面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病
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