饮酒干预问卷最终版

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基线问卷开始，个人信息
1.请输入您的出生日期：
2.您的性别：
3、 居住地:
4、 学历
5、 婚姻:
6.1、 您现在吸卷烟吗?
6.2 每天吸多少支
6.3  每周吸多少支

7、 近一个月，您饮用各种酒类的频率是？

  • 每天
  • 每周5-6天
  • 每周3-4天
  • 每周1-2天
  • 2-3天每个月
  • 每个月1次
啤酒
葡萄酒
白酒或其它烈性酒
13.

8、近一个月，在您喝酒的那些天里，通常每天喝多少？


啤酒___瓶，每瓶大约___毫升

葡萄酒___杯，每杯大约___毫升

白酒或其它烈性酒___杯，每杯大约___毫升
14.

9、近一个月，当您喝的比较多的时候，最多能到多少？


有___天，超过了通常的饮用啤酒的量，达到了___瓶，每瓶大约___毫升

有___天，超过了通常的饮用葡萄酒的量，达到了___杯，每瓶大约___毫升

有___天，超过了通常的饮用白酒的量，达到了___杯，每瓶大约___毫升

10.过去一年中，您是否出现过下列症状？

结核病信息，基线问卷

11. 请问现在您是否有下列症状（可多选）

12、 上述症状最早出现的时间?
13、 您上述症状出现后多久来医疗机构就诊的?
14、 您本次通过何种途径来结核病门诊就诊?
15、 本次结核病的诊断是?
16、 胸部影像学检查?（可多选）
17、 胸部影像学检查是否存在以渗出性为主的病灶?
18、 细菌学检查?
19、药敏试验结果
20、 您是否有经医疗机构诊断的下列疾病?（可多选）
21、 您的家庭成员中是否有经医疗机构诊断的结核病人?
22、 血红蛋白:
23、 血糖:
24、 谷丙转氨酶:
25、 身高: 厘米
26、 体重: 公斤
27、血压
低压
高压
3. 生活质量及经济相关，基线问卷
28、 您四处走动是否有困难?
29、 您自己洗澡或穿衣服是否有困难?
30、 您日常活动（如工作、学习、家务、休闲）是否有困难?
31、 您平时有疼痛或不舒服吗?
32、 您平时有沮丧或焦虑吗?
2个月随访问卷开始，结核病相关信息
1、 您现在的症状是（可多选）?
2、 与开始治疗前相比，自我感觉您的症状是?
3、 胸部影像学检查（由医生根据结果判断）（可多选）
4、 渗出性病灶变化
5、 本次细菌学检查
6、 您本次来复查/就诊/取药的日期是否是医生约定/推荐的日期
7.1 自治疗开始（2个月来），您服药的情况是
45. 7.2 有忘记/漏服药情况，忘记/漏服的天数为：___；约占2个月来总剂量的___%
8、 您服药后有没有不良反应?（可多选）
9、 体重: 公斤
10、 血红蛋白: ;
11、 谷丙转氨酶: ;
12.1 您现在吸卷烟吗?
12.2 每天吸多少支
12.3 每周吸多少支

13.1 近一个月，您饮用各种酒类的频率是？

  • 每天
  • 每周5-6天
  • 每周3-4天
  • 每周1-2天
  • 2-3天每个月
  • 每个月1次
啤酒
葡萄酒
白酒或其它烈性酒
13.2 如果已戒断，请勾选此项
55.

14、近一个月，在您喝酒的那些天里，通常每天喝多少？


啤酒___瓶，每瓶大约___毫升

葡萄酒___杯，每杯大约___毫升

白酒或其它烈性酒___杯，每杯大约___毫升
56.

15、近一个月，当您喝的比较多的时候，最多能到多少？


有___天，超过了通常的饮用啤酒的量，达到了___瓶，每瓶大约___毫升

有___天，超过了通常的饮用葡萄酒的量，达到了___杯，每瓶大约___毫升

有___天，超过了通常的饮用白酒的量，达到了___杯，每瓶大约___毫升

16.过去2个月中，您是否出现过下列症状？

17、 您四处走动是否有困难?
18、 您自己洗澡或穿衣服是否有困难?
19、 您日常活动（如工作、学习、家务、休闲）是否有困难?
20、 您平时有疼痛或不舒服吗?
21、 您平时有沮丧或焦虑吗?
6个月随访问卷开始，结核病相关信息
1、 您现在的症状是（可多选）?
2、 与开始治疗前相比，自我感觉您的症状是?
3、 胸部影像学检查（由医生根据结果判断）（可多选）
4、 渗出性病灶变化
5、 本次细菌学检查
6、 您本次来复查/就诊/取药的日期是否是医生约定/推荐的日期
7.1 自治疗开始（2个月来），您服药的情况是
70. 7.2 有忘记/漏服药情况，忘记/漏服的天数为：___；约占2个月来总剂量的___%
8、 您服药后有没有不良反应?（可多选）
9、 6个月末的治疗结果?
10、 体重: 公斤
11、 血红蛋白:
12、 谷丙转氨酶:
吸烟和饮酒相关问题，6个月随访问卷
13.1 您现在吸卷烟吗?
13.2 每天吸多少支
13.3 每周吸多少支

14. 1近一个月，您饮用各种酒类的频率是？

  • 每天
  • 每周5-6天
  • 每周3-4天
  • 每周1-2天
  • 2-3天每个月
  • 每个月1次
啤酒
葡萄酒
白酒或其它烈性酒
14.2 如果已戒断，请勾选此项
81.

15、近一个月，在您喝酒的那些天里，通常每天喝多少？


啤酒___瓶，每瓶大约___毫升

葡萄酒___杯，每杯大约___毫升

白酒或其它烈性酒___杯，每杯大约___毫升
82.

16、近一个月，当您喝的比较多的时候，最多能到多少？


有___天，超过了通常的饮用啤酒的量，达到了___瓶，每瓶大约___毫升

有___天，超过了通常的饮用葡萄酒的量，达到了杯，每瓶大约___毫升

有___天，超过了通常的饮用白酒的量，达到了___杯，每瓶大约___毫升 

17.过去4个月中，您是否出现过下列症状？

生活质量及经济相关问题，6个月随访
18、 您四处走动是否有困难?
19、 您自己洗澡或穿衣服是否有困难?
20、 您日常活动（如工作、学习、家务、休闲）是否有困难?
21、 您平时有疼痛或不舒服吗?
22、 您平时有沮丧或焦虑吗?
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