小（三）班

1. * 1.证件号码（身份证）:_________
2. * 2.姓名:_________
3. * 3.性别:_________
4. * 4.出生日期:_________
* 5.就读方式:
请选择
6. *6. 国籍:_________
* 7.健康状况:
请选择
* 8.户口性质:
请选择
9. * 9.民族: _________
10. * 10.出生地（只需省份）:_________
11. * 11.籍贯（省份）: _________
* 12.港澳台侨外:
请选择
*13. 留守儿童:
请选择
* 14.军烈子女:
* 15.独生子女
*16. 优抚子女:
* 17.部队子女:
* 18.进城务工人员随迁子女:
* 19.低保:
* 20.孤儿:
* 21.寄宿生:
* 22.残疾幼儿:
23. * 23.户口所在地 : * 省份____   * 城市_____* 区_____街道(选填)______居委会（选填）________* 详细地址_______
24. * 24.现住址* 省份______* 城市_______* 区________街道(选填)_________居委会(选填)_________* 详细地址__________
*25.同户籍地址 （必须为上海市户籍才可以同步）:
26. 26.居住地邮编（选填）:_________
* 27.人户一致:是or否
28. 28.幼儿特长:___________
29. 29.特异体质:_________
30. * 30.监护人姓名:__________
*31. 监护人关系:
请选择
32. * 32.监护人身份证件号码:___________
33. 33.监护人电话:___________
34. * 34.监护人手机:___________
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