“健康乡村”建设调查问卷【复制】
基本信息
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄是
3. 您的地区是(如湖南省长沙市)
4. 您的文化程度是(可选做)
初中及以下
高中/中专
大专及以上
5. 您的家庭年收入范围(可选做)
<2万
2~5万
>5万
6. 您的身高是(单位为米)
7. 您的体重是(单位为千克)
膳食结构和饮食习惯
8. 您每天的主食以什么为主
米面
全谷物(如玉米、荞麦)
薯类
其他
9. 您家日常烹饪用油主要是
猪油
调和油(如花生油、菜籽油)
植物油
其他
10. 您每周吃油炸食品(如油条、炸鸡)的频率是
经常
偶尔
很少
11. 您每周吃肉类(猪/牛/鸡/鱼)的频率是
经常
偶尔
很少
12. 您是否了解“减油减盐减糖”的健康饮食原则
完全了解
了解一点
不了解
13. 您认为您家的饮食口味属于以下哪种(健康成人每天的食盐摄入量应不超过5克)
偏咸(>5克)
适中(3~5克)
偏淡(<3克)
不确定
14. 您是否在乡村食堂或餐馆看到过菜品营养标识(如热量、盐分含量)
是
否
15. 您每周吃新鲜蔬菜的频率是
经常
偶尔
很少
健康状况和健康管理需求
16. 您是否曾被医生确诊为以下疾病
高血压
高血脂(血脂异常)
高血糖
均未确诊
不确定
17. 如果村里超市开设“低糖低脂”健康食品专区,您是否愿意购买?
愿意
看价格
不需要
18. 如果开展社区团购“健康食品+营养师指导”服务,您能接受的月均支出是多少
<50元
50-100元
100-200元
看具体效果
19. 您认为影响乡村居民健康饮食的主要因素是
食材获取不便
传统饮食习惯
营养知识缺乏
经济成本
其他
20. 您希望“健康食品包”包含哪些本地农产品?(如杂粮、红薯、新鲜果蔬等)
21. 您对乡村健康饮食推广的建议是
对于体重管理和健康管理的认知
22. 您平均多久测量一次体重
每天
每周
每月
很少
23. 您认为自己目前的体重状况是
偏瘦
正常
超重
肥胖
24. 您是否听说过国家2025年启动的“体重管理年”活动
是
否
25. 通过各种渠道
村广播
卫生院宣传
村干部通知
网络
其他
26. 您是否尝试过通过饮食控制或运动进行体重管理
是
否
27. 遇到的最大困难是
缺乏专业指导
难以坚持
设施不足
其他
否
28. 您认为政府在乡村推广体重管理的关键措施应包括
建设健身设施
开展健康讲座
提供免费体检
培训乡村医生
其他
29. 您是否愿意参加乡村组织的体重管理小组
愿意
不确定
不愿意
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