HDR00228 复合 使用前D0-生活习惯调研问卷&测试问卷（实验室）

1. 您的姓名：
2. 您的年龄：
3. 您的性别：
4. 您的职业
5. 您的职业您每月出差的天数大约有几天
6. 您每天吃外卖的情况
7. 您对您排便情况的满意程度
8. 您目前存在的排便问题有
9. 您日常解决上述排便问题的方法为
10. 目前选用的通便方案是否能满足需求/解决问题？
11. 如您使用过改善排便的保健食品请写出其类型或者名称（如益生菌、酵素、润肠茶）
12. 您希望市场上能有什么类型的产品用于缓解排便问题
13. 您目前存在排便问题的持续时间多久了（月）
14. 您的饮食偏好有一下哪些
15. 通常情况您每天的饮食规律包括以下哪几餐
16. 您的饮食习惯和营养金字塔推荐的饮食结构相比
  • 过少
  • 合适
  • 过多
饮水
运动
谷类和薯类（主食）
水果
蔬菜
动物性食物（海鲜肉类）
奶及奶制品
坚果
油
盐
17. 您每天的饮水量约为（如：1300ml）注：一马克杯水约为500ml
18. 您每周做运动的天数为（单位：天）：
运动次数
0
7
有氧运动次数（跑步 游泳 跳操等）
0
7
无氧运动次数（举杠铃 深蹲等）
0
7
19. 您的身高体重
身高（cm）
体重（kg）
20. 布里斯托大便分类评估(根据您排便问题发生时候的情况进行填写)
请选择
21. Wexner便秘评分表(根据您排便问题发生时候的情况进行填写)
排便频率
0
4
困难：疼痛评估
0
4
完整性：不完全的感觉评
0
4
疼痛：腹痛
0
4
时间：在厕所的时间(分钟)
0
4
辅助：辅助形式
0
4
失败：24小时尝试排便失败次数
0
4
病史：便秘持续时问(年)
0
4
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