城市噪音对居民健康影响调查问卷
1.您的性别
男
女
2.您的年龄段
18岁以下
18-25岁
26-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁以上
3.您的职业
学生
上班族
自由职业者
退休人员
其他（特殊职业可说明）
4.您在本地居住了多久
刚搬过来没多久
2年以内
5年到10年
10年以上
5.您是否经常受到噪声的影响
经常
偶尔
完全没有
6.如果受到噪声影响，您身边有哪些噪声源（可多选）
交通运输噪声（如车辆鸣笛、火车行驶等）
工业机械噪声（如工厂机器运转声）
城市建筑噪声（如建筑施工、装修等）
社会生活和公共场所噪声（如商业场所喧闹声、餐厅嘈杂声等）
家用电器噪声（如电视、冰箱等运行声）
其他（可补充）
8.您对周边生活环境的噪声水平是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
9.您是否认为噪声对您的日常生活造成了影响
是，且严重
是，但尚可接受
几乎没有
10.您的家人或同住人是否也受到了噪音影响
是
否
11.您是否觉得噪声影响了您的睡眠质量（如入睡困难，睡眠周期不稳定）
是
否
12.您是否认为噪声对您的工作或学习效率有影响
是
否
13.您是否感觉噪声对您的听力造成了影响
是
否
14.您是否感觉噪音对您的心理健康有影响
是
否
15.您是否采取过有关措施来减少噪音的影响
是
否
如果有，措施包括以下哪些
联系居委会或物业协调
加装隔音窗
佩戴耳塞
其它请补充
16.您是否认为应该加强对噪声的控制（如出台更严格的法规等）
是
否
17.您认为以下哪些措施对控制噪声有效（可多选）
加强对交通噪声的管理（如限制车辆鸣笛）
规范工业生产中的噪声排放
加强对建筑施工噪声的监管（如限制施工时间）
提高公众对噪声危害的认识
其他
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