新七年级8月4日-8月15日从广东或广西南宁返汉人员调查表

1. 姓名
2. 身份证号
3. 家长电话（父亲或母亲其中一人）
4. 12天内去过哪个重点地区
5. 返汉日期（X月X日）
6. 有无相关症状（皮疹，发热，头痛，肌肉酸痛，关节疼痛，乏力、恶心、呕吐，腹泻等相关症状，如有症状者，请具体选择是以下哪些症状）
7. 若有相关症状者，填写出现症状时间（X月X日），若无相关症状请填写无
8. 是否就医
9. 就医者，填写就诊时间和就诊医院（X月X日在XX医院就诊），若无就医请填写无
10. 是否确诊基孔肯雅热
11. 若确诊基孔肯雅热者，填写确诊日期和确诊医院（X月X日在XX医院确诊基孔肯雅热），若无确诊基孔肯雅热者，请填写无
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