农村失能老人情况调研

1. 您的性别是
2. 您的年龄是
3. 您目前的居住状况是
4. 您是否有失能或者部分失能的情况
5. 您的主要健康问题是什么
6. 您每天的自理能力如何
7. 您在日常生活中最需要的帮助是什么
8. 您是否定期接受医疗检查
9. 您对目前的医疗服务满意吗
10. 您是否有参加社区活动的意愿
11. 您认为社区对失能老人的支持程度如何
12. 请您对以下照护服务的需求进行排序（从高到低）
13. 您每月的医疗费用支出大概是多少
14. 您目前的医疗费用主要由谁承担
15. 您是否了解长期护理保险
16. 您是否参加了长期护理保险
17. 您认为长期护理保险对失能老人的帮助大吗
18. 您平时获取健康知识的渠道有哪些
19. 您是否希望社区提供更多的健康讲座
20. 您是否使用过社区的助餐服务
21. 您对社区助餐服务的满意度如何
22. 您希望社区助餐服务在哪些方面改进
23. 您是否使用过社区的日间照料服务
24. 您对社区日间照料服务的满意度如何
25. 您认为社区日间照料服务还需要增加哪些设施或服务
26. 您是否有购买养老服务产品（如辅助器具等）的经历
27. 您购买养老服务产品时主要考虑哪些因素
28. 您是否希望社区提供养老服务产品的租赁服务
29. 您与子女的沟通频率是
30. 您认为子女在您的养老过程中应承担哪些责任
31. 您是否愿意去异地养老
32. 您选择养老地点时主要考虑哪些因素
33. 您对智慧养老产品（如智能手环、健康监测设备等）的了解程度如何
34. 您是否愿意使用智慧养老产品来服务您的生活
35. 您认为智慧养老产品在哪些方面需要改进
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