高一A16班视力筛查

1. 姓名:
2. 您的性别:
3. 出生日期:
4.

学籍号(大写G+身份证号,如

G130123200805063366)

5.

民族代码(代码示例:1汉族;2蒙古族;3回族;4藏族;5维吾尔族;6苗族;7彝族;8壮族;9布依族;10朝鲜族;11满族;12侗族;13瑶族;14白族;15土家族;16哈尼族;17哈萨克族;18傣族;19黎族;20傈僳族;21佤族;22畲族;23高山族。填写阿拉伯数字,若为汉族,则填写1)

6.

家庭住址(含省市,精确到门牌号,如河北省新乐市杜固镇北累头村富强街东2排12号)

7.

右眼裸眼视力(如4.4,填报范围在3.0至5.3之间,保留一位小数)

8.

左眼裸眼视力(如4.7,填报范围在3.0至5.3之间,保留一位小数)

9.

右眼屈光球镜S(如-3.00,填报范围在-20.00至

20.00之间,保留两位小数)

10.

右眼屈光柱镜C(如+0.00),填报范围在-20.00至

20.00之间,保留两位小数)

11.

右眼屈光轴位A(如0,填报范围在0至180之间)

12.

左眼屈光球镜S(如-1.75,填报范围在-20.00至

20.00之间,保留两位小数)

13.

左眼屈光柱镜C(如-0.25,填报范围在-20.00至

20.00之间,保留两位小数)

14.

 左眼屈光轴位A(如0,填报范围在0至180之间)

15. 是否为角膜塑形镜(OK镜)佩戴者
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