家访小调查
1. 学生身体状况
健康
良好
2. 学生心理状况
很好
好
一般
差
很差
3. 学生兴趣爱好
体育运动类
乐器类
艺术表演（如唱歌跳舞）
智力类
无
4. 学生特长
体育运动类
乐器类
艺术表演
智力类
无
5. 学生作息习惯
很好
好
一般
差
很差
6. 学生人际关系
很好
好
一般
差
7. 家庭结构
核心家庭（父母+孩子一起居住）
主干家庭（父母+孩子+祖父母一起居住）
重组家庭
单亲家庭
8. 学生是否为独生子女
是
否
9. 主要负责孩子教育的家长
爸爸
妈妈
父母共同
爷爷
奶奶
外公
外婆
10. 孩子拥有的独立空间
拥有独立的卧室，书房等
拥有独立的书桌等
基本没有独立空间
11. 学习环境
很好
好
一般
差
12. 家长在教育方面的关注点，可多选
学习成绩
综合素质
学习能力
学习兴趣
身心健康道德修养
性格塑造
13. 家长本学期为孩子设定的目标，可多选
提升成绩
改进学习习惯
扩大人际交往
提高综合素质
加强身心健康
提高运动频率
加强兴趣特长
14. 家长对孩子的学业成就希望（以孩子目前的学习水平为参照）
提高目前水平
保持目前水平
无期望
15. 家长的建议和意见，如无就写无。
16. 学生姓名
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