楚门中学2025级11班新生家长调查表[复制]

尊敬的家长朋友，您好！

我是班主任王雨楠。欢迎您和您的孩子加入我们楚门中学高一（11）班这个大家庭！为促进家校合作，深入了解孩子情况，特设计此问卷。您的反馈对我们很重要，将助力孩子更好发展，恳请您如实填写！

1. 您小孩姓名？

2. 家庭结构情况

原生家庭（父母健全，共同生活）父母健全，但孩子留守（父母在外地，孩子本地由祖辈/他人照料）单亲家庭（离异/丧偶，孩子随单亲家长生活）单亲且孩子留守（单亲家长在外地，孩子由本地祖辈/他人照料）孤儿，由其他监护人（祖辈/亲属等）照料

3. 您家里哪一位管教孩子多一些

父亲母亲父母差不多爷爷奶奶外公外婆其他

4. 孩子经常和您讨论在学校的情况吗？

经常偶尔很少

5. 请您对您家的亲子关系作出评价

亲密和谐冷淡紧张不好说

6. 请描述您孩子的情绪特点【绝对保密】

我的孩子情绪稳定，愉悦平和的状态为主

我的孩子确诊患有严重焦虑/抑郁症/躁动症/强迫症/躁郁症等

我的孩子正在服用精神类药物

我的孩子最近情绪大多数处在比较失落的状态

我的孩子出现了自我伤害的现象

我的孩子经常对家人进行言语攻击

7. 您的孩子存在身体异常情况吗？（有做过大手术、心脏存在问题......）

不存在存在

8. 您的孩子，小学初中阶段寄读过吗？

一直寄读从来没有寄读过寄读过一段时间

9. 您的孩子有手机吗？

有没有

10. 高中阶段，您认为对于孩子的电子产品管理，怎样处理最合适？

上学时间，统一管理家长自己管理其它

11. 您认为孩子的优点有：

12. 您认为孩子的缺点有：

13. 您的工作自由度

自由比较自由不太自由

14. 家委经历

有，并请填写之前的家委工作岗位无

15. 您是否愿意加入家委会？

愿意不愿意

16.

您每天可以留给处理班级家委事务的时间？

＜1h1-2h＞2h

17. 除了家委会的常设机构，班级的发展还需要更多家长的加入，如果您以后能为班级的发展提供这些方面的支持，请您在序号上打钩或者在方框中作出其他方面的补充：

平面设计及广告宣传办公软件及表格运用熟练摄影摄像活动策划网购达人（物资采购）节目排练（舞蹈编排，晚会、运动会节目等）化妆或者服装租赁跟学生相关的主题讲座其他一直在外工作，很难参与学生的活动中

18. 正式开学后，您的孩子是否选择住校

住校不住

19. 您的孩子每天上下学的交通方式？

步行（住学校附近）骑自行车家长骑车接送家长开车接送包车其它

20.

您希望学校通过哪些方式与家长沟通学生情况（可多选）：

定期家长会班级群日常反馈电话/微信单独沟通家访其他

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