2025年秋绵中英才高2024级(现高二)学生健康信息统计
亲爱的家长朋友们:
您好!欢迎您的孩子回到英才高中温暖的大家庭,开启新的学习旅程。
我们深知每个孩子都是独一无二的存在,为更好地了解学生,根据学生特点提供个性化的支持,现开展新学年入学健康信息统计工作,这也是我们与家长携手共育的重要一步。
本次填写大概需要10分钟,您提供的所有信息将严格保密,仅用于教学内部参考,不计入学生档案,请您放心如实填写!
感谢您的支持与配合!让我们携手共进,为孩子们美好的明天共同努力!
1. 我已充分知晓以上说明
是
否
2. 学生姓名:
3. 学生班级:
请选择
4. 学生是否为独生子女
A. 是
B. 否(排行老大)
C. 否(排行非老大)
5. 主要抚养者1 的
姓名
6. 主要抚养者1 的
身份
7. 主要抚养者1
手机号码
:
8. 主要抚养者1的
职业
9. 主要抚养者1
常住地址
:
10. 主要抚养者2
姓名
11. 主要抚养者2 的
身份
12. 主要抚养者2
手机号码
:
13. 主要抚养者2的
职业
14. 主要抚养者2
常住地址
:
15. 是否为特别
家庭结构
(如离异、再婚、重组等)
是
否
16. 特别家庭结构
具体情况
离异
再婚
重组家庭
孤儿
孩子长期由他人抚养(如老人、亲戚)
其他情况请说明
17. 学生
近期的身体健康状况
是否需要重点关注
是
否
18. 身体健康状况的
具体表现
先天残疾
重大手术康复期
慢性疾病
当前正在接受药物或康复治疗
其他需要说明的身体特殊情况
19. 学生
近期心理健康状况
是否需要重点关注
是
否
20. 需要重点关注的心理健康状况
具体表现
焦虑情绪
抑郁情绪
自伤自残行为
人际关系紧张
适应新环境问题
亲子矛盾
情绪情感困扰
学习困扰
考试焦虑恐惧
睡眠困扰
重要的创伤性事件
经医院确诊正在服用精神类药物
其他补充
21. 目前,您认为孩子最突出的优点有哪些?(可语音录入)
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