九溪高中2025级高一2班 新生调查问卷
家长您好，我是高一2班班主任：廖慧萍，本问卷仅为了更好地了解班级孩子的情况，方便今后班集体的建立，您填写的内容仅班主任能看到，且会保密，请放心填写！
1. 孩子的姓名
2. 孩子的性别
男
女
3. 孩子的民族
4. 孩子是否为团员
是
否
5. 孩子中考成绩
语文
数学
英语
物理
化学
生物
政治
历史
地理
中考排名
6. 家庭地址
7. 孩子紧急联系人 （至少填写两个）
父亲联系方式
母亲联系方式
其他联系方式
8. 孩子初中曾担任何种职务?（例如:班长，团支书，体育委员，劳动委员，数学课代表等）
9. 孩子的兴趣爱好
10. 孩子健康状况调查:孩子是否曾确诊以下疾病?（多选）
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性肾病
心理问题
其他（请注明）
11. 孩子是否接受过重大手术或住院治疗?
是（请注明时间及原因）
否
12. 孩子是否有药物/食物过敏史?
是（请列明过敏原）
否
13. 孩子目前或近期是否长期服用以下药物?（多选）
无
降压药
降糖药
抗凝药
其他（请注明）
14. 您是否愿意担任班级家委?
是
否
15. 若是，您愿意担任哪一项职务? （并填写过去是否有担任家委的经历）
大家委 （负责与年段沟通）
财务（管理班费）
干事（采购、运输）
孩子是否有特殊情况需要班主任知晓？
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