脑小血管病影像学总复核与认知功能研究调查问卷

尊敬的用户，您好！本研究旨在探索脑小血管病影像学特征与认知功能的关系。您的真实回答对科研至关重要，所有信息将严格保密。请根据实际情况填写，感谢您的贡献！
一、基本信息
您的性别：
您的年龄段：
接受教育程度
二、生活习惯与病史
吸烟史
戒烟          年，既往          支/天。
吸烟           年，          支/天。
饮酒史
饮酒类型
戒酒          年。
饮酒          次/周，          两（瓶）/次。
饮食偏好
体育锻炼
主要形式
三、疾病史与生物标志物
高血压
已确诊          年，血压：          /          mmHg。
控制情况
糖尿病
已确诊          年，空腹血糖：           mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）：          %。
控制情况
高尿酸血症
已确诊          年，尿酸：          μmol/L。
控制情况
高血脂病
已确诊          年，低密度胆固醇（LDL-c）:          mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）：          mmol/L。
控制情况
其他疾病
具体（疾病名称）：          ，患病年限：          年，当前用药：          。
四、家族遗传病史
脑小血管病
高血压
糖尿病
痴呆
五、主观认知症状
记忆力下降（如忘记近期事件）
注意力不集中（如难以专注阅读）
语言表达困难（如找词困难）
执行功能下降（如计划能力减退）
行走不稳或易跌倒
客观认知测试（如近期做过请填写）
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：          /30
测试时间：          年          月
简易精神状态检查（MMSE）：          /30
测试时间：          年          月
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