预约登记表(预咨询会谈)

预咨询会谈的个人信息收集声明

尊敬的来访者:

您好!感谢您选择我的咨询服务。在为您提供预咨询会谈前,我会收集一些必要的个人资料,以便更好地了解您的情况并为您未来制定个性化的心理咨询方案。为确保您的隐私安全,我在此向您说明个人资料的收集、使用、存储及保护措施:

  1. 资料收集目的
    我收集您的个人信息及量表数据,主要目的是为了更好地评估是否能向您提供心理咨询服务。具体来说,资料和量表将帮助我:


    • 评估您的心理需求:通过对您的心理状态、历史情况等信息的了解,我可以帮助我初步了解您所面临的心理困扰,并评估是否适合由我开展正式的心理咨询。

    • 量表和测评工具的使用:填写的量表和心理测评工具有助于更加量化地评估您的心理健康状况。

    • 提供适合的服务或资源:如果在预咨询后我发现您的情况可能超出了我的胜任力,我会为您推荐更合适的资源(包括但不限于自助资源、心理咨询师、医院及其他服务机构),确保您能获得恰当的支持。


  1. 资料使用范围
    您提供的个人资料将仅限于为您预咨询和心理咨询服务(如有)的使用。我承诺在服务过程中严格保密您的信息,不会将您的资料用于任何与提供心理咨询服务无关的目的。

  2. 资料存储及保护
    您的个人资料将在我的私人数据库中存储,并采取严格的技术和管理措施予以保护,防止资料泄露、丢失或被未经授权的访问。我会根据法律要求存储相关资料。

  3. 资料分享与第三方使用
    除非法律要求或您明确同意,我不会将您的个人资料分享给任何第三方。在任何情况下,我都会严格遵守相关法律法规,保护您的隐私权和个人信息安全。

  4. 您的权利
    您有权随时查询、更正或删除我所收集的个人资料。如果您在任何时候不再希望继续接受咨询服务,您可以随时要求停止收集和使用您的资料。

  5. 信息删除承诺
    若您填写该表单之后并未选择继续预约我的预咨询会谈的时间,您的个人资料将在48小时内被删除,并且不会被用于任何后续用途。

  6. 法律及伦理依据
    本声明依据《中华人民共和国个人信息保护法》及其他相关法律法规和《中国心理学会临床与咨

    询心理学工作伦理守则(第二版) 》制定,旨在确保您的个人信息安全,保障您的合法权益。

注意!填写并提交本表单则表示您同意上述内容

如果您对本声明有任何疑问或需要进一步了解如何保护您的个人资料,欢迎随时与我联系。邮箱:brandon_zhangzy@outlook.com


此致

张郅愉

1. 如何称呼您:
2. 您的性别:
3. 年龄
4. 您的学历:
5. 婚姻状况:
6. 出生地:
7. 目前居住城市:
8. 与谁同住:
9. 您目前从事的职业:
10. 请输入您的手机号码:
11. 请选择您的来咨询的主题(主要诉求或目的)(可多选)
12. 困扰持续时间
13. 近期遭遇事件(可多选)
14. 心理咨询、心理治疗和精神科就诊经历(可多选)
15. (如有)请问您对之前咨询的满意度如何?(0-10分)
DSM-5一级跨界症状量表(成人版)
下面的问题会问一些可能困扰你的事情。对每个问题,选出最能描述你在过去2周内被这个问题困扰的程度(或频率)的数字。
16. 做事情没有兴趣或没有愉悦感?
17. 感到低落,抑郁或无望?
18. 比平时更易感到烦躁、不满或愤怒?
19. 睡的比平常少,但仍很有精力?
20. 比平常启动更多的项目或比平常做更多冒险的事情?
21. 感到紧张、焦虑、害怕、担忧或惴惴不安?
22. 感到恐慌或害怕?
23. 避免使你焦虑的情境?
24. 不明原因的疼痛(如头、背、关节、腹部、腿部)?
25. 感到自己的疾病没有得到足够的重视?
26. 有真的想去伤害自己的想法吗?
27. 听到别人听不到的东西,比如周围没人的时候听到有人说话?
28. 感觉有人能够听到你的想法,或者你可以听到别人在想什么?
29. 总的来说,睡眠问题影响了你的睡眠质量?
30. 记忆问题(如学习新信息)或定位问题(如找到回家的路)?
31. 不愉快的想法、冲动或图像重复地进入你的脑海?
32. 感到被驱使着去一遍遍地进行某些行为或者心理活动?
33. 你会感觉与自己、自己的身体、周遭环境、记忆相疏离或有距离吗?
34. 不知道真实的自己是谁,也不知道自己想从生活中获得什么?
35. 感觉跟他人不亲近,或不享受与他人之间的关系 。
36. 在一天之内至少4次饮用任何种类的酒精饮料?
37. 吸任何香烟、雪茄、烟斗或使用鼻烟或咀嚼烟草?
38. 私自使用任何下列药物,也就是说,没有医生处方,使用更多的剂量或比处方更长的使用期【止痛药(如维柯丁),兴奋剂(如利他林或阿德拉)、镇静剂或镇定剂(如安眠药或安定)、或毒品如大麻、可卡因或强效纯可卡因,夜店毒品(如摇头丸),迷幻剂(如LSD),海洛因,吸入剂或溶剂(如强力胶[ 注:强力胶是一种毒品,非生活中常见的固体或液体胶。]),或者甲基苯丙胺(如快速丸)】?
标准化人格评估量表-简短版(SAPAS)
本问卷旨在了解您的行为方式、思维模式及情感状态,换言之,它涉及您的行为表现、处事方式,以及在日常生活中(即“大多数时候”和“大多数情况下”)的总体表现。
39. 在“大多数时候”和“大多数情况下”,你在交朋友和维持友谊方面有困难吗?
40. 在“大多数时候”和“大多数情况下”,你会把自己形容为一个独来独往的人吗?
41. 在“大多数时候”和“大多数情况下”,你能够信任别人吗?
42. 在“大多数时候”和“大多数情况下”,你经常会容易发脾气吗?
43. 在“大多数时候”和“大多数情况下”,你是一个比较冲动的人吗?
44. 在“大多数时候”和“大多数情况下”,你是一个爱担心的人吗?
45. 在“大多数时候”和“大多数情况下”,你是否会非常依赖别人?
46. 在“大多数时候”和“大多数情况下”,你是一个完美主义者吗?
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