高二(22)班学生情况调查表
各位同学、家长,为了更好的开启未来两年的学习生涯,班主任希望能够全方位的了解各位孩子的实际情况。以下问卷的所有内容均会保密,请认真填写。
家庭基本情况
姓名
性别
男
女
民族
出生年月
户籍所在地
生日(请填写阳历日期)
健康状况
身份证号
现家庭住址
是否为独生子女
是
否
家中还有几位哥哥/姐姐/弟弟/妹妹?
是否为留守儿童
是
否
目前父母的情况
父亲长期在外地工作
母亲长期在外地工作
父母均长期在外地工作
是否单亲家庭
是
否
目前与谁共同生活
父亲姓名及工作单位
母亲姓名及工作单位
父母担任家委意愿(此题为非必选题)
曾担任过家委
愿意在新班级中担任家委
父亲
母亲
目前监护人(孩子学习的主要负责人)信息
姓名
与孩子的关系
联系电话
上下学交通方式
步行
公交
地铁
家长开车接送
学生各类特长
体育特长
艺术特长
其他特长
学生是否担任过班委
是
否
在什么阶段分别担任过什么班委?
学生学科倾向
优势学科
劣势学科
兴趣学科
排斥学科
学生曾获得的荣誉
学生性格特点
学生对新班级的期待
学生对新老师的期待
是否愿意担任班委或科代表
是
否
倾向担任什么班委或科代表
学生的理想是什么
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