高一(1)班学生基本信息收集表
1. 学生姓名
2. 性别
男
女
3. 家长1姓名
4. 家长1与学生本人关系
爸爸
妈妈
爷爷/外公
奶奶/外婆
姑姑/阿姨
姑父/姨夫
叔叔/舅舅
婶婶/舅母
其他
5. 家长1联系电话
6. 家长2姓名
7. 家长2与学生本人关系
爸爸
妈妈
爷爷/外公
奶奶/外婆
姑姑/阿姨
姑父/姨夫
叔叔/舅舅
婶婶/舅母
其他
8. 家长2联系电话
9. 学生身份证号码(用于提取出生日期等)
10. 学生户籍所在地
11. 家庭详细住址[格式:××市××区(县)××街道(乡镇
)××小区(行政村)××栋(村)××房号(门牌号),用于家访]
12. 是否为原建档立卡家庭(说明:家庭经济特别困难的一种,原则上家庭在使用水电时免费,涉及到资助)
是
否
13. 是否为低保家庭(说明:家庭经济特别困难的一种,一般会有低保证,有证选“是”,无证选“否”,涉及到资助)
是
否
14. 家庭主要劳动力是否为残疾(要求:要有残疾证,涉及到资助)
是
否
15. 初中毕业学校
16. 上学时交通出行方式
自行乘坐公交等
自行骑车
家长骑车接送
家长开车接送
步行上学
住校生
17. 学生本人政治面貌
预备党员
共青团
群众
18. 兴趣、爱好有哪些?
篮球
足球
乒乓球/羽毛球
绘画
唱歌
舞蹈
阅读
书法
19. 特长有哪些?
篮球
足球
乒乓球/羽毛球
绘画
唱歌/主持
舞蹈
田赛(跳高、跳远、铅球等)
径赛(长跑、短跑、接力赛等)
书法
其他
20. 是否担任过班干部
是
否
21. 初中担任过何种职务(选填,非必填)
班长/副班长
学习委员
劳动委员/生活委员
体育委员
文艺委员/宣传委员
纪律委员
22. 初中在团支部中担任何种职务(选填,非必填)
团支部书记/副书记
组织委员
生活委员
纪律委员
其他
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