中文版记忆症状评估量表MSAS-Ch[1.01修改版]
第一部分
填表说明:以下列出24项症状，如果在
过去一周内
你曾经出现该症状，请选择适当的数字告知我们它多久出现一次、出现时的严重程度及对你造成多少的烦恼或困扰。如果您没有出现这些症状，请选择“没有”一栏”。
请输入您的住院号
请输入您的年龄
请输入您的性别
男
女
请输入您的体重（kg）
请输入您的身高（cm）
请选择您的职业
【1.体力劳动/户外作业人员】（如：建筑工人、装卸工、环卫工、农民、钻井平台工人、交警等）
【2. 需要久站/行走的职业】（如：教师、服务员、售货员、保安等）
【3. 需要久坐的室内办公职业】（如：程序员、文员、设计师、分析师、公务员、学生等）
【4. 倒班/轮班职业】（如：制造业工人、医护人员、飞行员、客服、安保人员等）
【5. 高压力/高精神负荷职业】（如：警察、项目经理、金融交易员、媒体从业者等）
【6. 可能接触特定有害因素的职业】（如：化工工人、矿工、放射科医生、油漆工、实验室研究员等）
【7. 其他职业（请在填空处简要说明）】
【8.无业/家务】
【9.离退休】
请选择您的学历
高中及以下（包含中专）
大专/本科
研究生（硕士/博士）
请选择您的婚姻状态
未婚
已婚
丧偶
您的居住地区
农村
城镇
市区
您进行了几次介入手术
1次
2次
3次
4次
5次
6次
6次以上
您支付医疗费用的方式为
医保
农保
自费
您的家庭月收入约为
5000元 以内
5001-10000元
10000元以上
在过去一周您是否出现过下列症状:
1.难以集中精神：
没有
有
出现难以集中精神的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
难以集中精神通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
难以集中精神给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
2.疼痛（如头痛、肌肉酸痛）：
没有
有
出现疼痛的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
疼痛通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
疼痛给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
3.缺乏活力/疲乏：
没有
有
缺乏活力/疲乏出现的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
缺乏活力/疲乏通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
缺乏活力/疲乏给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
4.咳嗽：
没有
有
咳嗽出现的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
咳嗽通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
咳嗽给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
5.精神紧张：
没有
有
精神紧张出现的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
精神紧张通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
精神紧张给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
6.口干：
没有
有
出现口干的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
口干通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
口干给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
7.恶心：
没有
有
出现恶心的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
恶心通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
恶心给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
8.易困：
没有
有
出现易困的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
易困通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
易困给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
9.手脚感到麻木或刺痛：
没有
有
出现手脚感到麻木或刺痛的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
手脚感到麻木或刺痛通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
手脚感到麻木或刺痛给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
10.难以入睡：
没有
有
出现难以入睡的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
难以入睡通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
难以入睡给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
11.腹胀：
没有
有
感觉腹胀的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
感觉腹胀通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
感觉腹胀给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
12.排尿困难：
没有
有
出现排尿困难的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
排尿困难通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
排尿困难给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
13.呕吐：
没有
有
出现呕吐的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
呕吐通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
呕吐给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
14.气紧或呼吸困难：
没有
有
出现气紧或呼吸困难的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
气紧或呼吸困难通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
气紧或呼吸困难给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
15.腹泻：
没有
有
出现腹泻的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
腹泻通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
腹泻给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
16.感到悲伤：
没有
有
悲伤的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
悲伤通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
悲伤给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
17.出汗：
没有
有
出汗的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
出汗通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
出汗给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
18.焦虑不安：
没有
有
焦虑不安的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
焦虑不安通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
焦虑不安给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
19.急躁易怒：
没有
有
急躁易怒的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
急躁易怒通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
急躁易怒给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
20.皮肤瘙痒：
没有
有
出现皮肤瘙痒的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
皮肤瘙痒通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
皮肤瘙痒问题给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
21.食欲不振：
没有
有
出现食欲不振的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
食欲不振通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
食欲不振给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
22.头晕：
没有
有
出现头晕的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
头晕通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
头晕给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
23.吞咽困难：
没有
有
出现吞咽困难的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
吞咽困难通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
吞咽困难给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
24.对性事失去兴趣/性生活困难：
没有
有
对性事失去兴趣/性生活困难的频率：
极少
1
2
3
4
几乎同时出现
对性事失去兴趣/性生活困难通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
对性事失去兴趣/性生活困难给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
第二部分
填表说明:以下列出 8 项症状，请仔细阅读每一项。如果在
过去一周内
你曾经出现该症状， 请选择适当的数字告知我们它出现时的严重程度及对你造成多少的烦恼或困扰。如果您没有这些症状，请选择“没有”这一项。
在过去一周您是否出现过下列症状:
25.口腔溃疡：
没有
有
口腔溃疡通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
口腔溃疡给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
26.进食口味改变：
没有
有
进食口味改变通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
进食口味改变给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
27.体重下降：
没有
有
体重下降通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
体重下降改变给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
28.脱发：
没有
有
脱发通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
脱发改变给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
29.便秘：
没有
有
便秘通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
便秘改变给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
30.手臂或腿部肿胀：
没有
有
手臂或腿部肿胀通常有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
手臂或腿部肿胀给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
31.感到“我看起来不像自己”：
没有
有
感到“我看起来不像自己”有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
感到“我看起来不像自己”这个问题给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
在过去一周您是否出现过下列症状:
32.皮肤改变（例如：色素改变、粗糙等）：
没有
有
皮肤改变（例如：色素改变、粗糙等）有多严重：
轻度
1
2
3
4
很严重
皮肤改变（例如：色素改变、粗糙等）给您带来多少痛苦和困扰？
完全没有
0
1
2
3
4
很多
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