心理咨询预约登记表

预约须知

欢迎您来到疏心工作室(疏附县中小学心理健康教育工作室)预约个体咨询,祝您在咨询中获得收获与成长!

以下是需要提醒您的地方,请耐心读完:

1、请尽可能选择较多的咨询可约时间段,等排到您的时候老师会安排咨询。

2、如果需要取消咨询或请假,请务必提前24小时致电“13579332800”告知

3、如果您需要紧急咨询,可以直接到”初中楼4楼“,会有值班老师接待。

4、预约过程中存在任何问题,欢迎您拨打”13579332800“反馈问题,不胜感激!

祝您天天开心,学习顺利!

1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的出生日期
4. 您的民族
请选择
5. 您所在年级、班级
6. 您的联系电话
7. 紧急联系人姓名及电话
8. 是否住校
9. 父母婚姻状况
10. 家庭经济情况
11. 是否独生子女
12. 有无寄养经历
13. 您对家庭的喜欢程度
14. 你感觉自己与父母的沟通
15. 你感觉自己的人际关系
16. 主要问题类型
17. 次要问题类型
18. 其他问题类型请输入(没有请填无)
19. 你前来进行心理咨询是因为:
20. 个人精神类疾病史
21. 自杀或自伤史
22. 过往重大负性事件
23. 既往心理咨询或心理治疗经历:
24. 咨询期望及目标:
25. 您可接受咨询的时间
26. 其他你希望咨询师了解你的信息
27. 你希望哪位老师为你辅导
28. 请为你的预约紧急程度评分。(0~10分,分数越高越紧急。)
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