2025年秋季学期学生心理健康状况调查问卷（明月校区）
各位家长朋友们好！根据《南宁市教育局关于做好2025年秋季学期开学心理健康教育工作的通知》文件要求，现开展2025年秋季学期学生心理健康状况排查，请家长们根据孩子自身实际情况填写。感谢您的支持！
1. 您孩子所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
2. 您孩子所在的班级
一（1）班
一（2）班
一（3）班
一（4）班
一（5）班
一（6）班
3. 您孩子所在的班级
二（1）班
二（2）班
二（3）班
二（4）班
二（5）班
二（6）班
4. 您孩子所在的班级
三（1）班
三（2）班
三（3）班
三（4）班
5. 您孩子所在的班级
四（1）班
四（2）班
6. 学生姓名
7. 学生学号（1、2、3……）
8. 学生性别
男
女
9. 学生紧急情况联系人
10. 学生紧急情况联系人电话
11. 是否留守学生？
是
否
12. 是否家庭不完整？
是
否
13. 您的孩子目前的心理健康状况如何？
健康
疑似出现心理问题
被医院确诊心理问题
14. 您认为您的孩子目前出现了什么心理问题？
家庭发生重大变故
无故性格突变
有自杀倾向或行为（自杀想法或计划或自杀未遂史）
因学习问题导致压力过大出现心理或行为异常
因个人感情受挫后出现心理或行为异常
性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持
有严重自伤行为
有严重暴力行为
曾被校园欺凌
遭遇家庭暴力
15. 请您具体描述孩子目前的心理情况
16. 您的孩子被医院确诊为什么心理问题？
抑郁症
焦虑症
强迫症
神经衰弱
恐怖症
精神病性障碍
人格障碍
反应性精神障碍
心理生理障碍
其他精神疾病
17. 请上传确诊病例报告
选择文件
18. 是否确有需要重点关注孩子的心理健康，并提供心理援助？
需要
不需要
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