幼儿入园前基本情况调查表
家庭成员
三口之家
与老人同住
其他
主要教育者
爸爸妈妈
爷爷奶奶
其他
上过托儿所
是
不是
特殊疾病史
无
有（）
饮食情况:爱吃的食物
a蔬菜
b荤菜
c奶类
d鸡蛋
e豆制品
f其他
饮食
会用的餐具：
A、筷子B、勺子C、其他
进餐习惯
A、自己吃B、需要大人喂C、边吃边玩D、边吃边喝水E、其他情况
饮食禁忌
A、无
B、有
排便习惯
A、每天大便
B、1~2天大一次
C、无规律
D、有时便秘
大便后：
A、会自己处理
B、需要成人帮助
C、不会提裤子
D、其他
睡眠
睡眠习惯
A、按时午睡B、独立入睡C、要大人陪D、入睡慢E、不睡午觉F、有时会便睡G、需抚摸H、要拥抱特殊物品
睡眠时间：
A、中午 小时
B、晚上 小时
孩子自己会：
A、穿衣服
B、解扣子
C、扣扣子
D、穿鞋子
E、穿袜子
F、收拾玩具
G、其他
H、依赖性强
I、爱撒娇
J、其他
总体感觉：
A、热情
B、比较大方
C、拘谨
D、胆小
E、其他
对孩子要求：
A、严格
B、宽容
C、任其发展
教育孩子时：
A、以说教为主
B、有时打骂
C、以身作则
D、其他
语言积极性：
A、喜欢用语言与别人交往
B、在引导下愿意说
C、常用动作代表语言来表达意愿
兴趣爱好
幼儿姓名
幼儿出生年月
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