南滨幼儿园2025年秋季开学前幼儿心理健康摸排调查问卷
1. 班级
托一班
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
大一班
大二班
大三班
2. 幼儿姓名:
3. 性别
4. 主要监护人(与幼儿长期生活的人)
父母
祖父母/外祖父母
其他亲属(如叔叔、姑姑等)
养父母/寄养家庭
其他(请说明: )
5. 父母婚姻情况:
父母婚姻正常(共同生活)
父母离异
单亲家庭(父亲或母亲一方抚养)
父母一方去世
父母长期分居
其他(请说明: )
6. 是否属于留守儿童(父母长期在外工作,由他人照顾):
是
否
7. 是否属于孤儿或事实无人抚养儿童:
是
否
8. 监护人的精神状态(观察或了解)
情绪稳定,心理健康
偶尔情绪波动(如焦虑、易怒)
长期情绪低落(如抑郁、消极)
有精神疾病史(如抑郁症、躁郁症等)
其他(请说明: )
9. 父母/监护人是否存在以下行为(可多选)
酗酒
吸烟
赌博
家庭暴力(语言或肢体冲突)
吸毒或药物滥用
无其他不良行为
10. 家庭经济状况:
较好(无经济压力)
一般(基本生活有保障)
较差(经济困难,可能影响幼儿成长)
11. 幼儿是否容易发脾气或情绪失控
几乎没有
偶尔
较频繁
非常频繁
12. 幼儿是否经常表现出焦虑、恐惧或不安?
几乎没有
偶尔
较频繁
非常频繁
13. 幼儿是否愿意与其他小朋友互动?
非常主动
一般
较被动
几乎不互动
14. 幼儿是否表现出攻击性行为(如打人、咬人)?
几乎没有
偶尔
较频繁
非常频繁
15. 幼儿是否有明显的睡眠问题(如夜惊、失眠)?
无
偶尔
较频繁
非常频繁
16. 幼儿是否有异常的饮食行为(如暴食、厌食)?
无
偶尔
较频繁
非常频繁
17. 幼儿是否有其他异常行为?
过度焦虑
社交退缩
过度依赖
攻击性行为
否
18. 家庭对幼儿心理健康的关注程度:
非常关注
一般
不太关注
完全不关注
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