前列腺炎患者调查问卷【复制】

尊敬的患者/家属:您好!为了解前列腺炎对您生活质量的影响,以及做完治疗后的改善情况,现制定本问卷。请您根据实际情况,对以下问题作出评价。本问卷大约会用您10分钟,感谢您的配合,祝您早日康复!
姓名:
性别:

年龄:

1.是否经常有尿不尽感?

2.两次排尿时间是否经常小于2小时?

3.是否经常有间断性排尿

4.是否经常有憋尿困难?

5.是否经常有尿线变细情况?

6.是否经常需要用力及使劲才能开始排尿?

7.从入睡到早期一般需要起来排尿几次?

8.在过去几个星期里,您有多少时间感觉心情不好、闷闷不乐或沮丧?

9.在过去几个星期里,您有多少时间感到精力充足?

10.在过去几个星期里,有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动(比如探亲、访友等)?

IPSS总分=
更多问卷 复制此问卷