健康自我效能调查问卷

尊敬的参与者：

       您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解您的健康状况及健康行为相关信心。您可随时退出且无需说明理由，您的个人信息将被严格保密。参与本研究对您无已知风险，所有信息将严格保密，数据仅用于统计分析。请根据您的实际情况如实填写，大约需要5-8分钟完成。
一般资料调查
1. 您是否现患严重躯体疾病（如失能、恶性肿瘤、严重心脏疾病等）?
2. 您是否既往或现患严重精神疾病（如精神分裂症、双相障碍、中重度抑郁发作等）?
3. 您目前是否正在参加任何结构化健康行为干预（如减重营、戒酒门诊、运动康复计划）?
4. 近 3 个月内，您是否参加过其他健康心理量表测试≥2 次?
5. 您的性别:
6. 您的年龄是：
7. 您是否知道或使用过社区提供的以下健康服务或设施?（可多选）
8. 您对社区提供的健康服务或设施的便利性和满意度如何?
9. 在过去一年中，您是否有无明显原因的体重下降（下降超过5斤）?
10. 近半年内，您是否感到身体机能明显下降（如走路变慢、容易疲劳等）:
11. 您是否感到疲劳、精力不足，做很多事情都感到力不从心?
12. 您通常每天步行外出（如逛街、逛公园）的频率是?
13. 您的身高:________ 厘米
14. 您的体重:________ 公斤
15. 您的婚姻状况:
16. 您的月收入范围（元）:
17. 您目前的工作状态:
18. 您是否参加社会保险（医保/社保）:
19. 您是否患有以下慢性疾病：
20. 若患有慢性疾病，您是否正在服用药物:
21. 您患慢性疾病的时长:
22. 近一个月内，您是否经常感到疼痛:
23. 若存在疼痛，疼痛部位是:
24. 您是否吸烟:
25. 若抽烟，平均每天抽烟支数大概为（一包约20支）
26. 您是否饮酒:
27. 若饮酒，平均每天饮酒大概多少两（以白酒计）
营养自我效能感量表
以下问题将询问您“面对困难时坚持健康饮食的信心”，请选择最符合您的选项。
28. 我可以设法坚持健康饮食，即使我需要很长时间来养成必要的习惯:
29. 我可以设法坚持健康饮食，即使我不得不尝试很多次它才能有效果:
30. 我可以设法坚持健康饮食，即使我不得不重新考虑我的整个营养方式:
31. 我可以设法坚持健康饮食，即使在我刚开始尝试时没有得到其他人的大力支持:
32. 我可以设法坚持健康饮食，即使我不得不制定一个详细的计划:
运动自我效能感量表
以下问题将询问您“面对困难时实现运动目标的信心”，请选择最符合您的选项。
33. 我可以设法实现我的运动锻炼目的，即使在我有忧虑和困难的时候:
34. 我可以设法实现我的运动锻炼目的，即使在我感到沮丧的时候:
35. 我可以设法实现我的运动锻炼目的，即使在我有压力的时候:
36. 我可以设法实现我的运动锻炼目的，即使在我疲惫的时候:
37. 我可以设法实现我的运动锻炼目的，即使在我忙碌的时候:
控酒自我效能感量表
以下问题将询问您“控制酒精摄入的信心”，请选择最符合您的选项。
38. 我相信我能控制自己减少酒精摄入:
39. 我相信我能控制自己一点酒都不喝:
40. 我相信我能控制自己只在特殊场合下才饮酒:
41. 您平均每周进行体育锻炼的次数:
42. 您平均每次锻炼的时长约为:
43. 您平均每天摄入蔬菜水果的量大约是:
44. 近一个月来，您对自己的健康状况感到满意的程度:
45. 近一个月来，您因健康问题感到焦虑的频率:
46. 近一个月来，您有信心通过自己的行为改善健康状况的程度:
GAD-7 量表焦虑情绪评估量表
在过去两个星期，有多少时候您受到以下任何问题所困扰?请根据实际情况选择对应选项。
47. 感觉紧张、焦虑或急切
48. 不能停止或控制担忧
49. 对各种各样的事情担忧过多
50. 很难放松下来
51. 由于不安而无法静坐
52. 变得容易烦躁或急躁
53. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
PHQ-9 量表抑郁状态筛查量表
在过去两个星期，有多少时间您被以下问题困扰?请根据实际情况选择对应选项。
54. 做事时提不起劲或没有兴趣
55. 感到心情低落、沮丧或绝望
56. 入睡困难、睡不安或睡得过多
57. 感觉疲倦或没有活力
58. 食欲不振或吃太多
59. 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
60. 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
61. 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反 —— 变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
62. 有不如死掉或用某种方法伤害自己的念头
PSSS 量表社会支持感知量表
请您根据自己的实际情况，对以下问题选择最符合的态度选项。
63. 在我遇到问题时有些人（比如领导、亲戚、同事、朋友）会出现在我的身旁
64. 我能够与有些人（比如领导、亲戚、同事、朋友）共享快乐与忧伤
65. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
66. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
67. 当我有困难时有些人（比如领导、亲戚、同事、朋友）是安慰我的真正源泉
68. 我的朋友们能真正的帮助我
69. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
70. 我能与自己的家庭谈论我的难题
71. 我的朋友们能与我分享快乐与优伤
72. 我的生活中有某些人（比如领导、亲戚、同事、 朋友）关心着我的感情
73. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
74. 我能与朋友们讨论自己的难题
问卷到此结束，再次感谢您的参与！
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