西安电力中心医院慢阻肺病自我筛查问卷
居民朋友们好!慢阻肺(COPD)是常见肺部慢性病,常让人老是咳嗽、咳痰、喘不上气。为帮大家早发现高危风险、定制管理方案,我们设计了筛查问卷。
若问卷总分≥16,社康医生会联系您做肺功能等进一步检查确认是否患病。我们全程保护隐私,请如实填写,提交后就能收到风险评分和健康建议啦!
1. 姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 电话号码:
4. 你的年龄?
40-49岁
50-59岁
60-69岁
70岁以上
5. 你吸烟总量(包/年) =每天吸烟(包)×吸烟(年)
从不吸烟
1-14包/年
15-30包/年
≥30包/年
6. 您的体重指数(kg/m²) =体重(公斤)/身高²(米²)
<18.5
18.5-23.9
24-27.9
≥28
7. 没感冒时您是否常有咳嗽?
是
否
8. 您平时是否有气促?
没有气促
在平地急行或爬小坡时感觉气促
在平地正常行走时感觉气促
9. 您主要使用过生物燃料烹饪吗?生物燃料指利用生物体制取的燃料,比如用玉米杆、玉米芯等。
是
否
10. 您的父母、兄弟、姐妹及子女是否有人患有支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺?
是
否
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