问卷类
留守儿童心理健康问卷
1.
你的性别是?
男
女
2.
你的年龄是?
6 - 10 岁
11 - 15 岁
16 - 18 岁
3.
你目前就读于?
小学低年级(1 - 3 年级)
小学高年级(4 - 6 年级)
初中
高中
4.
你的父母外出打工情况是?
父母都外出打工
只有父亲外出打工
只有母亲外出打工
5.
你平时主要和谁生活在一起?
爷爷奶奶 / 外公外婆
其他亲戚
自己一个人(寄宿在学校等)
6.
父母外出打工后,多久回来一次?
一年以上
半年左右
几个月一次
很少回来,不确定时间
7.
你与父母多久通一次电话或视频?
每天
每周
每月
很少或从不
8. 关心程度如何
非常关心,能理解我的想法和感受
比较关心,能倾听但不太理解我
一般,只是简单问问情况
不太关心,很少主动联系我
9.
当你遇到开心或不开心的事情时,会主动和父母分享吗?
总是会
经常会
偶尔会
很少会
从不会
10.
你觉得和现在一起生活的监护人(爷爷奶奶 / 外公外婆 / 其他亲戚等)关系怎么样?
非常好,能相互理解和支持
比较好,相处融洽
一般,没有特别的感觉
不太好,经常有矛盾
很不好,无法沟通
11.
你经常会感到孤独吗?
. 总是
经常
偶尔
很少
从不
12.
你会因为父母不在身边而感到难过吗?
非常难过,经常哭
有点难过
不太难过
没什么感觉
13.
当你遇到事情或困难的时候,会感到焦虑与无措吗
总是
经常
偶尔
很少
从不
14.
你对自己的外貌、能力或性格感到满意吗?
非常满意
比较满意
不太满意
15.
你是否经常担心不好的事情会发生在自己身上?
总是
经常
偶尔
很少
从不
16.
在学校里,你有几个好朋友?
很多
有几个
只有一两个
几乎没有
17.
你与班级同学的关系怎么样?
非常融洽,大家都很喜欢我
比较融洽,能和大多数同学友好相处
一般,和部分同学关系较好
不太融洽,经常和同学发生矛盾
很不融洽,被同学孤立
18.
你会主动参加学校或社区组织的课外活动吗?
总是会
经常会
偶尔会
很少会
从不会
19.
在学习过程中,你遇到最大的困难是什么(可多选)?
缺乏学习指导
学习基础差
学习环境不好
没有学习兴趣
20.
你希望通过哪些方式获得心理健康方面的帮助(可多选)?
专业心理咨询
心理健康讲座
同伴互助小组
线上咨询平台
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