武汉江南技术学校2025年暑假基孔肯雅热疫情防控健康情况调查

尊敬的家长：

您好！近期，基孔肯雅热疫情防控工作需要家校共同重视，再次提醒您：做好防蚊、灭蚊、清积水等措施，并警惕典型症状。为了解学生返校前的健康状况，特开展本次调查，请您如实填写，感谢您的配合！

1. 学生姓名

2. 学生性别

男女

3. 学生班级

新生1班新生2班新生3班24普高班24汽修班24护理1班24护理2班24无人机（1）班24无人机（2）班24无人机（3）班24综合（1）班24综合（2）班24综合（3）班24旅游23护理一班23护理二班23护理三班23机电一班23计算机一班23计算机二班23综合一班23汽修一班23汽修二班23无人机一班23旅游一班23综合二班高二（1）班高二（2）班高二（3）班

4. 暑假期间孩子及家人是否曾前往蚊媒传染病流行地区，比如广州、佛山或者东南亚？

是（选择该项请填写前往地方的名称）否

5. 如果孩子及家人曾经前往蚊媒传染病流行地区，在该地区是否被蚊子叮咬过？

是否

6. 暑假期间孩子是否有发热、关节痛或皮疹等症状？

是（选择该项时请填写具体症状）否

7. 孩子有典型症状时是否就医？

是否

8. 暑假期间孩子是否离开常住地（湖北）？具体时间及地址？

9. 孩子目前在哪个城市？何时返回武汉？

10. 目前孩子身体状况？

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