肺癌高危人群早期筛查问卷调查

1. 姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄:
4. 居住地址：
5. 职业
6. 身份证号：
7. 请输入您的手机号码：
8. 是否吸烟
9. 吸烟情况
吸烟年限
每日吸烟量(支)
10.
是否长期暴露于二手烟环境？
11. 您是否长期接触以下物质
12. 您是否被诊断为以下疾病
13. 直系亲属(父母.兄弟姐妹)是否有人患肺癌或者其他癌症？
14. 直系亲属是否有人患肺癌或者其他癌症
患癌人数
癌症类型
15. 近一年是否持续咳嗽两周以上且无好转
16. 近一年内是否痰中带血或咯血
17. 近一年内是否出现不明原因体重下降(大于等于5公斤)
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