老年人心理健康状况调查问卷（综合）
亲爱的爷爷(奶奶) 您们好:
我是重庆工商大学学校的学生。这是一份针对活动效果的匿名调查问卷，旨在让您更好地认识到自己此刻的心理状况，请你仔细地回答每个问题，并做出与你相匹配的选择，没有对错之分，只要您发自内心的去做就可以了。我在此向您表示衷心的感谢！
调查时间 问卷编号
1.您的性别（ ）
A、男
B、女
2.您的年龄（ ）
A、60-69 岁
B、70-79 岁
C、80-89 岁
D、90 岁以上
3.受教育程度（ ）
A、文盲（未上过学）
B、小学
C、初中
D、高中或中专
E、大专
F、本科及以上
4. 您是否感到孤独（ ）
A、是的，经常如此
B、一般如此
C、偶尔会
D、从来不会
5.居住形式（ ）
A、独居
B、非独居
6.职业经历（ ）
A、有职业经历
B、无职业经历
7.您的闲暇时间的活动场所?（ ）
A、自己家中
B、家门口附近
C、邻居或亲朋好友家
D、镇上人的聚集地
8.您在闲暇时间通常都做什么?（ ）
A、打牌下棋
B、看电视
C、听广播/戏曲
D、找人聊天
E、跳广场舞舞 /锻炼
9. 您是否感到孤独（ ）
A、是的，经常如此
B、一般如此
C、偶尔会
D、从来不会
10.你常感到与任何人都不亲密了吗?（ ）
A、从不
B、很少
C、有时
D、一直
11.日常生活还有什么问题吗
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