成都高新区锦晖天府小学2025-2026上期学生复学心理调查

尊敬的家长:
        您好!为了解孩子复学后的心理健康状况以及排查可能引发孩子心理问题的因素,开学之初,学校将开展学生复学状况普查工作,请您认真阅读并根据实际情况填写,共同维护孩子的健康与安全,感谢您的配合!本次心理小调查仅用作了解孩子近期状态,结果将做好隐私保护,请放心填写。
        请注意:在填写的过程中请不要直接用问题去询问孩子,切勿直接让孩子填写,根据您平时对孩子的观察填写即可!
        题目中的“近期”指近两周。
1. 孩子所在的年级?(年级为本学期所在年级,如上学期一年级,本学期为二年级。)
2. 孩子所在的班级?
3. 孩子的姓名?
4. 您与孩子的关系?
5. 孩子是否强烈地表达不想上学并有过激地抵触行为?
6. 孩子近期有没有反常地和你们发生冲突?
7. 您有没有觉得孩子近期变得不喜欢与人接触和交流?
8. 孩子近期是否因父母关系紧张而受到负面影响?
9. 孩子近期有没有反常的出现睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?
10. 孩子近期是否沉迷于手机或网络游戏?
11. 孩子近期是否因为假期作业未完成而出现消极的情绪、躯体症状(未生病但出现频繁的头痛、腹痛等情况)等?
12. 孩子近期是否反常的出现以下状况:
13. 孩子近期有没有出现故意伤害自己身体的行为?
14. 孩子近期有没有表达过自杀想法的计划或与他人讨论自杀的方法?
15. 孩子近期有没有无故与亲朋好友告别,如突然说“我要走了,不要想我”之类的
话?
16. 孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话?
17. 孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃、大多数人都在针对我”的想法?
18. 孩子是否经过医院诊断患有严重心理问题或精神疾病?
19. 孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到负面影响?
20. 是否符合以下家庭状况
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