黄山市心理卫生协会会员登记表（用于会员证制作和会员服务调查）

一、基本信息 (用于制作会员证及联系)
1.姓名
2.性别
3.民族
请选择
4.出生年月
5.政治面貌
二、联系方式（不显示在会员证上）
6.手机号码
7.电子邮箱
8.工作单位
9.职务/职称
三、对协会的期待 (勾选最关心的)
10.您希望协会主要提供哪些支持?(请选择最关心的3项)
11.您是否愿意参与协会组织的活动?
12.您对协会的其他建议或特别期待
四、专业背景（心理咨询师或心理治疗师填写，其他会员不用填写）
13.您是否持有心理咨询师资格证书?
14.若持有，请注明类型和级别（如国家二级心理咨询师，中科院心理所心理咨询培训认证）
15.您做过的服务类型（多选）
16.您的服务领域（多选）
17.您接受过的主要心理培训（ 请简述培训的流派/主题，例：CBT基础培训、沙盘游戏治疗、焦点解决短期治疗）
18.您的相关实践经历（ 请简述，如：从事XX咨询X年/累计约XX小时，例：个体咨询3年，累计约400小时；心理讲课5场）
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