六5班学生基本情况的问卷调查
1. 学生是否为新生
是
否
2. 学生身体状况
健康
较差
暂未了解
3. 学生心理状况
很好
好
一般
差
很差
暂未了解
4. 学生兴趣爱好（可多选）
体育运动类
乐器类
艺术表演（如唱歌跳舞表演）
智力类
无
其他
暂未了解
5. 学生特长（可多选）
体育运动类
乐器类
艺术表演（如唱歌跳舞表演）
智力类
无
其他
暂未了解
6. 学生作息习惯
很好
好
一般
差
很差
暂未了解
7. 学生人际关系
很好
好
一般
差
很差
暂未了解
8. 学生是否出现不良行为（例如：欺负其他孩子）
是
否
暂未了解
9. 家庭结构
核心家庭（父母+孩子一起居住）
主干家庭（父母+孩子+祖父母一起居住）
重组家庭
单亲家庭
准主干家庭（主干家庭中父母和祖父母经济独立，如：祖父母来帮忙带孩子）
其他家庭
暂未了解
10. 学生是否为独生子女
是
否
暂未了解
11. 主要负责孩子教育的家长
爸爸
妈妈
父母共同养育
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
12. 家长心理状况
很好
好
一般
差
很差
暂未了解
13. 孩子拥有的独立空间
拥有独立的卧室、书房等
拥有独立的书桌等
基本没有独立空间
暂未了解
14. 学习环境（有助于学生集中注意力、无干扰的程度）
很好
好
一般
差
很差
暂未了解
15. 学生是否有基本的生活保障
是
否
暂未了解
16. 亲子关系
很好
好
一般
差
很差
暂未了解
17. 家长在教育方面的关注点（可多选）
学习成绩
综合素质
学习能力
学习兴趣
身心健康
道德修养
性格塑造
其他
暂未了解
18. 家长本学期为孩子设定的目标（可多选）
提升成绩
改进学习习惯
扩大人际交往
提高综合素质
加强身心健康
提高运动频率
加强兴趣特长
其他
暂未了解
19. 家长对孩子的学业成就期望（以孩子目前的成绩为参考）
过度超过目前成绩
稍高于目前成绩
保持现有水平
无期望
暂未了解
20. 家长对学校教育的满意程度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
学生为新生
暂未了解
21. 家长对目前家校共育情况的满意程度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
学生为新生
暂未了解
22. 学生姓名
姓名
1
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