老年综合评估快速筛查表
1.
日常生活活动能力：
1.能否在正确的时间正确服用药物
2.能否独立完成购物、家务活动、洗澡、理财等
(以上两项任意一项不能完成，即为"否")
是
否
2.
跌倒风险
：
过去 1 年内是否发生过跌倒
是
否
3.
认知功能
：
1.
是否能准确表达时间、地点
2
.
请患者记住 3 个不相关的词语(如树木、国旗、皮球)，1 min 后
能否准确回忆
(以上两项任意一项不能完成，即为"否")
是
否
4.
营养状态
：
1.
近 3 个月是否体重下降 5%
2
.
是否体质指数(BMI)20.0 kg/m2
(符合以上两项中的任意一项，即为"是")
是
否
5.
吞咽功能
：
1.
是否因吞咽问题影响进食
2
.
是否存在进食/进水呛咳
(符合以上两项中的任意一项，即为"是")
是
否
6.
行动能力
：
能否在 12 s 内完成 5 次椅子起立动作
是
否
7.
衰弱
：
步速：1.0 m/s
是
否
8.
肌少症：
小腿围
男性 34 cm，女性 33 cm
是
否
9.
共病
：
是否患有 2 种及以上慢性疾病
是
否
10.
多重用药
：
是否每日服用 5 种及以上药物
是
否
11.
睡眠障碍
：
是否对睡眠质量不满意
是
否
12.
抑郁情绪
：
近两周是否感到情绪低落，或对周围事物不感兴趣
是
否
13.
慢性疼痛
：
近 1 年是否经历超过 1 个月的反复发作性疼痛
是
否
14.
尿失禁
：
过去 1 年中是否有不自主漏尿而弄湿裤子的情况
是
否
15.
便秘
：
近 6 个月是否有反复发作的排便困难
是
否
16.
视力
：
是否感到视物不清
是
否
17.
听力
：
是否感到接听电话有困难
是
否
18.
口腔情况
：
是否因口腔问题(包括义齿问题)影响进食
是
否
19.
压力性损伤
：
是否长期卧床
是
否
20.
社会支持
：
有突发事件时能否得到支持与帮助
是
否
21.
居家安全
：
家中是否有人陪伴或接受过适老化改造
是
否
关闭
更多问卷
复制此问卷