（修改学生）百色市右江区城西小学2025年学生暑假期间两热排查（登革热/基孔肯雅热）
尊敬的各位学生家长，
为有效预防和控制登革热、基孔肯雅热等蚊媒传染病的发生与传播，
提高防范意识，摸清学生健康状况，做到早发现、早报告、早预防
，
保障全体学生的身体健康和生命安全，确保假期后学校教育教学工作的正常开展，
现开展此问卷。
为了数据的准确性，请各位同学根据自己所在班级填写，感谢您的支持与配合。
百色市右江区城西小学
2025年8月23日
你的身份、姓名
学生
你所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
班级
一（1）班
一（2）班
一（3）班
班级
二（1）班
二（2）班
班级
三（1）班
三（2）班
班级
四（1）班
四（2）班
四（3）班
班级
五（1）班
五（2）班
五（3）班
班级
六（1）班
六（2）班
一（1）班教师
语文教师：卢美淦
数学教师：徐甜甜
1.孩子及家人的旅居史（14天内）
是，曾前往 登革热/基孔肯雅热 流行区
否，无外出旅行史
2.
是否感染登革热/基孔肯雅热
是
否
3.
体温情况
。
体温正常（36—37.2）
突发高热（38.5）
4.
三痛。
无
剧烈头痛
眼眶痛
关节/ 肌肉痛
5.
皮疹。
无
四肢或躺干出现红疹/出血点
6.
其他症状。
无
恶心、呕吐
乏力
淋巴结肿大
7.
现居住地址。
地址
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