农村老人赡养状况调研问卷[复制]
1. 您的年龄
60-69
70-79
80+
2. 您的婚姻状况
在婚
丧偶
离异
分居
3. 慢性病情况
高血压
糖尿病
关节炎
无
其他
4. 子女情况
无再世子女
1个子女
多个子女
5. 其中女儿（）个
6. 儿子（）个
7. 子女居住在有本地（本村/邻村）（）个
8. 子女居住在外地（县外/市外/省外）有（）人
9. 与子女同住情况
无
1个子女同住
多个子女轮流同住
因特殊原因暂时同住（如生病等）
10. 与子女同住日常生活费用主要由谁承担
子女全额承担
老人部分自理
代际均摊
其他
11. 无子女同住的原因
子女外出务工
经济能力有限
老人不愿与子女同住
矛盾冲突
其他
12. 主要赡养人是
长子
次子
长女
次女
其他
13. 赡养不均主要原因是
经济能力差异
性别偏见（重男轻女）
地理距离
家庭矛盾
其他
14. 最近一次与儿女联系（不同住）
上周
上月
半年内
超半年
15. 老人收入来源
养老金
子女供给
土地收入
社会救济
亲友帮衬
其他
16. 生活照料情况
儿子1（长子）
儿子2（次子）
女儿1（长女）
女儿2（次女）
村委会/亲戚
老人自理
其他
17. 照料方式
完全自理
子女协助
儿子主导
女儿主导
雇工协助
村委会扶持
其他
18. 决策重大事务（医疗、住房等）的主要决策方
子女协商
长子主导
老人自主
村委会介入
其他
19. 生活娱乐
定期电话问候
节日团聚
亲友陪伴
社区活动参与
网络
其他
20. 是否领取养老金
是 金额
否
21. 是否纳入五保户
是
否
22. 经济压力来源
医疗费用过高
赡养人失业
物价上涨
子女自身负担重
其他
23. 对女儿参与赡养的看法
24. 希望村委会或政府提供哪些帮助？
25. 备注
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