鼻炎问诊表
1. 姓名：
2. 您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 主诉（最痛苦的症状及持续时间）
4. 现病史（发病诱因及症状 病情的发展 诊治经过）
5. 既往病史（既往健康情况 既往患病情况 是否患过此病及如何治疗）
6. 个人史（职业 习惯 嗜好）
7. 过敏史（对何种药物及食品过敏）
8. 家族史（遗传史 以及父母是否为过敏体质）
9. 鼻涕色
清水状涕
白浊
粘浊
黄涕
清黄涕
青绿涕
10. 鼻涕量
无涕
少量
一般
量多
11. 鼻腔有无异味
无（请描述什么异味）
有
12. 鼻塞 流涕 打喷嚏的发作时间
有没有在一天的什么时间段比较严重
有没有在一年的什么季节月份比较严重
13. 鼻塞 流涕 打喷嚏的发作条件
遇寒冷
遇热
遇风
遇什么刺激
14. 伴随症状
鼻痒
眼睛痒
眼睛胀
结膜充血
头疼
头胀
注意力不集中
15. 鼻炎病史（如起因或者做过的治疗等）
16. 有没有特别怕
怕冷
怕热
17. 出汗方面
正常
异常
18. 大便正常否
正常
异常
19. 小便正常否
正常
异常
20. 饮食正常否
正常
异常
21. 有没有偏嗜的食物
有
无
22. 饭量 饮水量是否正常
正常
异常
23. 睡眠情况
入睡难
睡眠浅
多梦
易醒
嗜睡
没事喜欢熬夜
24. 其它病史等
关闭
更多问卷
复制此问卷