幸福社区体重管理服务站会员健康问卷调查表

尊敬的会员：
为保障您的运动安全，制定更贴合您的体重管理健身计划，烦请如实填写以下信息。问卷仅用于体重管理健身指导，我们将严格保护您的隐私。

一、基础信息

1. 1. 姓名:____________________

2. 性别:

男女

3. 3. 年龄:______岁

4. 4. 身高:______cm

5. 5. 体重:______kg

6. 6. 联系电话:____________________

7. 7. 会员卡号（如有）:____________________

二、运动习惯与目标

1. 您是否有健身经验?

无，首次接触有，偶尔健身（每月1-2次）有，规律健身（每周3-4次）有，长期健身（每周5次及以上）

2. 您以往主要参与的运动类型（可多选）?

力量训练有氧运动（跑步、游泳等）瑜伽/普拉提球类运动其他:

3. 您本次健身的核心目标（可多选）?

增肌塑形减脂减重提升体能改善体态缓解压力/放松康复调理其他:

4. 您每周计划在健身房运动的次数?

1-2次3-4次5次及以上不确定

三、健康状况

1. 您是否有以下慢性疾病或既往病史（可多选，无则选“无”）?

高血压糖尿病心脏病（如冠心病、心律不齐等）高血脂哮喘/慢性支气管炎关节疾病（如关节炎、腰椎间盘突出等）骨质疏松甲状腺疾病消化系统疾病（如胃溃疡、肠易激综合征等）神经系统疾病癌症病史其他:无

2. 您是否有运动相关损伤史（可多选，无则选“无”）?

肌肉拉伤韧带损伤骨折关节扭伤其他:无

3. 您是否有过敏史（食物、药物或其他）?

有，具体:无

4. 您是否正在服用任何药物（处方药、非处方药或保健品）?

是，具体:否

5. 您是否有吸烟习惯?

无偶尔（每周1-2次）经常（每天）

6. 您是否有吸烟习惯?

无偶尔（每周1-2次）经常（每周3次及以上）

四、生活作息与饮食

1. 您平均每日睡眠时间约为?

<6小时6-8小时>8小时

2. 您的饮食结构更偏向于（可多选）?

高碳水（米饭、面条为主）高脂肪（油炸、肥肉较多）高蛋白（肉、蛋、奶较多）高纤维（蔬菜、粗粮较多）高糖（甜食、饮料较多）均衡饮食其他:

3. 您是否有特殊饮食需求或禁忌（如素食、 gluten-free 等）?

是，具体:否

五、其他说明

1. 您在运动中是否有过头晕、胸闷、恶心等不适症状?

有，具体情况:无

2. 您是否有其他需要健身房工作人员了解的健康或运动相关注意事项?

本人承诺:以上填写信息真实、准确，如有隐瞒或不实，自愿承担由此产生的一切责任。

23. 签字:____________________日期:______年______月______日

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