2517~个人及家庭情况摸底问卷
亲爱的同学:
欢迎加入2517大家庭!为更好地了解你,提供最合适且有针对性的支持,请你根据实际情况填写以下问卷。
所有信息将严格保密,仅用于班级管理噢!
姓名:
年龄:
生日时间,请注明阳历还是阴历:
民族:
1、在此之前,你是否有过住宿经历:
A. 是
B. 否
C. 如是,请回答从何时开始,具体几年
2、你是否是独生子女:
A. 是
B. 否
C. 如不是独生子女,请填写有哪些兄弟姐妹
3、你是否由爷爷奶奶或祖父母照顾:
A. 是
B. 否
C. 如果是,请填写由谁照顾
4、你家中父母的基本情况:
A. 正常
B. 离异重组
C. 离异暂未重组
D. 父母一方去世
E. 双方均去世
F. 关系不和睦,但未离异
5.你父亲的职业是:
A. 工人
B. 农民
C. 教师
D. 公务员
E. 经商
F. 从医
G. 军人
H. 其他
6.你母亲的职业是:
A. 工人
B. 农民
C. 教师
D. 公务员
E. 经商
F. 从医
G. 军人
H. 其他
7、父母总试图潜移默化地影响我,使我成为出类拔萃的人:
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
8、当我感到伤心的时候可以从父母那儿得到安慰:
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
9、遇到烦恼时的倾诉对象:
A. 父母
B. 朋友
C. 初中老师
D. 自己消化
E. 不倾诉
F. 不倾诉
G. 其他:
10、你家庭的基本经济条件:
A. 较为富裕
B. 一般
C. 较为贫困
D. 低保户或者精准扶贫对象
11、在学习上,你存在的主要困难是(多选):
A. 课堂的教学方式不适应
B. 没有明确的学习目标
C. 难以找到学习的重点
D. 学习缺少动力
E. 没有找到好的学习方法
F. 课程安排不适应
G. 其他困难
12、你对自己性格类型的基本评价是:
A. 外向型
B. 内向型
C. 内外向兼备型
D. 不清楚
13、你的特长和爱好有(多选):
A. 唱歌
B. 舞蹈
C. 乐器演奏
D. 体育(篮球、足球、羽毛球、乒乓球等)
E. 电竞
F. 棋牌
G. 摄影、photoshop
H. 书法
I. 其他(写具体)
14、初中是否参加各类竞赛类活动,是否获奖(多选):
A. 是
B. 否
C. 如果是,请填写参加过什么活动,所获奖项
15、在此之前,你是否担任过班干部或学生组织干部:
A. 是
B. 否
C. 如果是,请填写担任角色
16、你是否有需要老师特别关注的事:
A. 有
B. 无
C. 如有,请简单说明
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