PHQ-9/GAD-7/PHQ-15(朝阳疼痛科)
您的姓名：
您的性别：
男
女
身份证号（仅用于医学统计，不外露）
一、PHQ-9 在过去的
2周内
, 您生活中有多久出现以下的症状？请根据您的实际感觉做出选择。
1.做事时提不起劲或没有兴趣
A. 没有
B.几小时
C.一半以上时间
D. 几乎整天
2.感到心情低落, 沮丧或绝望
A. 没有
B.几小时
C.一半以上时间
D. 几乎整天
3.入睡困难、睡不安或睡得过多
A. 没有
B.几小时
C.一半以上时间
D. 几乎整天
4.感觉疲倦或没有活力
A. 没有
B.几小时
C.一半以上时间
D. 几乎整天
5.食欲不振或吃太多
A. 没有
B.几小时
C.一半以上时间
D. 几乎整天
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让 自己、家人失望
A. 没有
B.几小时
C.一半以上时间
D. 几乎整天
7.对事物专注有困难，例如看报纸或看电 视时
A. 没有
B.几小时
C.一半以上时间
D. 几乎整天
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反——变得比平日更烦 躁或坐立不安，动来动去
A. 没有
B.几小时
C.一半以上时间
D. 几乎整天
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
A. 没有
B.几小时
C.一半以上时间
D. 几乎整天
二、GAD-7 在过去的
2周
里, 您生活中有多少时间出现以下的症状？请根据您的实际感觉做出选择。
1.感觉紧张、焦急或者急切。
完全不会
几小时
一半以上的时间
几乎整天
2.不能够停止或者控制担忧。
完全不会
几小时
一半以上的时间
几乎整天
3.对各种各样的事情担忧过多。
完全不会
几小时
一半以上的时间
几乎整天
4.很难放松下来。
完全不会
几小时
一半以上的时间
几乎整天
5.由于不安而无法静坐。
完全不会
几小时
一半以上的时间
几乎整天
6.变的容易烦躁或急躁。
完全不会
几小时
一半以上的时间
几乎整天
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕。
完全不会
几小时
一半以上的时间
几乎整天
三、PHQ-15 在过去的
2周
里, 您生活中有多少时间出现以下的症状？请根据您的实际感觉做出选择。
1.胃痛
0：没有困扰
1：有些困扰
2：非常困扰
2.背痛
0：没有困扰
1：有些困扰
2：非常困扰
3.手臂、腿或关节(膝盖、髋部等)的疼痛
0：没有困扰
1：有些困扰
2：非常困扰
4.头痛
没有困扰
有些困扰
非常困扰
5.胸痛
没有困扰
有些困扰
非常困扰
6.眩晕
没有困扰
有些困扰
非常困扰
7.偶尔昏厥过去
没有困扰
有些困扰
非常困扰
8.感到心脏砰砰跳动或跳得很快
没有困扰
有些困扰
非常困扰
9.透不过气来
没有困扰
有些困扰
非常困扰
10.性生活中有疼痛或其他问题
0：无
1：有点
2：大量
11.便秘，肠道不舒适，腹泻
没有困扰
有些困扰
非常困扰
12.恶心、排气，或消化不良
没有困扰
有些困扰
非常困扰
13.感到疲劳或无精打采
没有困扰
有些困扰
非常困扰
14.睡眠有问题或烦恼
没有困扰
有些困扰
非常困扰
15.（仅女性） 月经痛或其他月经有关问题
没有困扰
有些困扰
非常困扰
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