装潢2551班高一新生调查问卷

1. 你的姓名

2. 你之前担任过哪些职务

班长副班长学习委员劳动委员纪律委员体育委员文艺委员宣传委员课代表（注明具体学科）领读领唱生活委员寝室长其他未担任过任何职务

3. 进入新班级，如果你有机会担任班委，你想要担任的职务是？

为什么？

4. 进入新学校，有进入学生会的意愿吗？

5. 我的兴趣爱好和特长

阅读绘画唱歌乐器（注明具体乐器）舞蹈运动（注明具体项目）摄影书法写作其他

6. 你的手机型号

7. 你的电话号码

8. 在过去的学生和生活中，写一件属于你的高光时刻

是否患有慢性病或特殊病情，若有，请注明病情及诊断医院；若无，则注明“无”

10. 有无存下以下心理困扰

亲子关系冲突（亲子关系不佳，与父母或养育者常常发生矛盾，主要以暴力方式解决问题）人际关系紧张（不善于处理人际关系，曾在班内存在被排挤孤立活着校园欺凌的情况）情绪状态不适（3个月内存在低落、自闭、抑郁、焦虑等情绪难以调节，困难难以缓解等情况）学习困扰（对学业存在非常严重的考试焦虑、学业倦怠、压力过大的情况）返校接受程度低（不情愿上学，对开学具有很严重的抵触情绪，具有退学辍学想法）特殊情况（具有心理疾病病史，请备注疾病名称及诊断医院）无

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