班级学生基本情况摸排

1. 学生姓名
2. 现常住地址（填区县、小区名称）
3. 家庭成员及基本情况（如属离异等情况请尽量具体描述）
4. 孩子的第一联系人是？她/他能为孩子高中阶段的学习和生活提供哪些帮助？
5. 学生是否有重大疾病、慢性病、严重过敏史等。如有，请附医疗诊断。
6. 学生是否有心理健康方面需要老师关注的情况？如有，请附医疗诊断（如实填写，承诺保密）
7. 学生的高一期末成绩及各科分数
8. 根据期末成绩及高一整体学习的情况，你觉得优、劣势学科分别是什么？希望未来会得到老师们的哪些帮助？
9. 你是否认同良好的班风和学风有利于促进个人学习和成长？如认同，你是否会在班风、学风建设上发挥较多的积极作用？（如不认同，也请阐述理由）
10. 你是否愿意担任班干？如果愿意，你能胜任哪项工作？请阐明理由。
11. 你是否有推荐的班干人选？你认为他/她能胜任哪项工作？请简要阐明理由。
12. 未来在班级群体中，孩子能为集体提供哪些服务？希望班级能为自己提供哪些帮助？
13. 关于班级建设，你是否还有其他建议？
14. 有无特长和爱好？请具体填写这些特长和爱好的水平或已达到的层级。
15. 孩子在家时玩电子产品与读书、学习的大致时长分别是多少？
16. 高二阶段，孩子想在学习或其他能力上达成哪些目标？想在未来改正什么缺点？高三离开学校时，你理想中的自己是什么样子？
17. 请孩子客观评价一下自己的家长
18. 请家长客观而全面地评价自己的孩子
19. 请上传一张学生近期生活照（不要过度美颜）：
上传图片
识别内容
20. 学生及家庭有无特殊的需要关照的合理需求？
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