关于农村留守儿童现状与需求的调查问卷
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄是？
A 6-10岁
B 11-15岁
C 16岁及以上
3. 您的家庭所在地是？
A 城市
B 农村
4. 您的父母是否常年在外工作？
A 是
B 否
5. 您与父母的联系频率是？
A 每天
B 每周
C 每月
D 几乎没有
6. 您在学校的学习成绩如何？
A 优秀
B 良好
C 中等
D 较差
7. 您认为当前监护人在照顾孩子时面临的主要困难是
A 年龄大，精力不足
B 文化水平低，无法辅导学习
C 与孩子有代沟，沟通不畅
D 教育理念落后
E 经济压力大
F 其他
G 没有明显困难
8. 您最希望获得哪些类型的帮助？
A 学习辅导
B 心理关爱
C 生活技能培训
D 文化活动
9. 您是否参加过心理健康相关的活动？
A 是
B 否
10. 您觉得心理健康对您重要吗？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
11. 您在学校是否感到孤单？
从不
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总是
12. 您性格开朗，愿意主动与人交往
非常符合
1
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3
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5
完全不符合
13. 请对您在学校的社交活动满意度进行评价
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
与同学的互动
参加课外活动
14. 您对自己的未来有明确的目标和憧憬
非常符合
1
2
3
4
5
完全不符合
15. 您最希望学校提供哪些服务？
A 心理辅导
B 学习支持
C 课外活动
D 生活技能培训
16. 您觉得留守儿童最需要解决的问题是什么？
A 学习问题
B 心理问题
C 社交问题
D 生活问题
17. 您是否了解留守儿童的相关政策？
A 是
B 否
18. 您认为社会对留守儿童的关注度如何？
非常低
1
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5
非常高
19. 您是否愿意参与关爱留守儿童的活动？
A 是
B 否
20. 与父母通话/见面后您会情绪低落好几天
非常符合
1
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3
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5
完全不符合
21. 您认为家庭对留守儿童的影响大吗？
A 是
B 否
22. 您遇到烦恼时，有可倾诉的对象（朋友、家人、老师）
非常符合
1
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3
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5
完全不符合
23. 您是否参加过学校或社区组织的课外活动（如兴趣班、运动会、文艺表演等）？
A 是
B 否
24. 您认为学校在帮助留守儿童方面的作用如何？
非常无效
1
2
3
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5
非常有效
25. 您认为哪些组织或机构可以帮助留守儿童？
A 政府部门
B 学校
C 社会组织
D 家庭
26. 您对留守儿童的未来有什么期望？
27. 您认为留守儿童需要哪些心理支持？
A 心理咨询
B 情感支持
C 社交技能培训
D 生活指导
28. 您希望通过什么方式来表达您的需求？
A 调查问卷
B 访谈
C 社区活动
D 媒体报道
30. 请分享您对留守儿童现状与需求的看法或建议
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