妇科病房恶性肿瘤患者术后舒适及家庭支持对康复效果的影响[复制]

尊敬的患者，您好！为了更好地了解您的住院情况和需求，请您填写以下问卷。您的信息将严格保密，仅用于医院内部统计和研究。感谢您的配合！
一、基本信息
住院号:
年龄:
文化程度:
婚姻状况:
是否有生育史
子女情况
子女个数
职业:
医保类型:
二、医疗信息
病理确诊疾病:
手术方式:
手术范围:（多选）
手术持续时间
术后是否进行腹腔热灌注治疗
术后是否行静脉化疗
三、术后早期（术后1-3天）恢复情况
术后腹胀严重程度: 从0~10分中，选择您主观认为的腹胀评分，其中0分为无腹胀，10分为不可忍受的腹胀。
术后睡眠情况:为更好了解您术后早期（术后1-3天）的睡眠情况，请您根据实际情况填写下以下问题
入睡困难:
夜间觉醒次数:
早醒问题:
整体睡眠质量:
睡眠问题妨碍日常活动的程度:
在他人看来， 你的睡眠不足对生活质量产生了多大的影响:
对当前的睡眠问题有担忧/苦恼吗:
状态焦虑量表:根据以下问题，选择最符合您术后早期（术后1-3天）实际情况的选项。
  • 完全没有
  • 有些
  • 中等
  • 非常明显
我感到心情平静
我感到安全
我是紧张的
我感到紧张束缚
我感到安逸
我感到烦乱
我现在正烦恼，这种烦恼超过了可能的不幸
我感到满意
我感到害怕
我感到舒适
我有自信心
我觉得神经过敏
我极度紧张不安
我优柔寡断
我是轻松的
我感到心满意足
我是烦恼的
我感到慌乱
我感到镇定
我感到愉快
舒适度测量量表:为更好了解您术后早期（术后1-3天）的舒适程度，请您根据实际情况填写下表，以便我们为您提供更舒适安全的就医环境和就诊体验。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
需要帮助时，我可以找到可靠的人。
我不想活动。
我的状况使我很沮丧。
我感觉有信心。
我现在觉得生命很有价值。
知道别人在关心我,我很受鼓舞。
太吵，我不能休息。
没有人能体会我现在的感受。
我疼痛得不能忍受。
没人陪伴时我很不开心。
我不喜欢这里这样。
我现在情绪低落。
我现在觉得身体不好。
这个房间让我感觉怪怪的。
我害怕将会发生的事情。
我现在非常累.
咳嗽时疼痛难以忍受。
我现在感到很满足。
这床铺（椅子）让我不舒服。
这里的气氛很平静.
这里没有我喜欢的东西。
在这里我没有归属感。
我亲戚、朋友经常打电话来关心我。
我需要更好地了解我的病情。
医护人员不关心我的感受。
我没有太多的选择。
这房间气味不好。
我心情很平静。
我发现生活很有意义。
希望家属多陪伴我。
四、家庭支持情况
  • 是
  • 否
1. 需要的时候，我的家庭会给我义不容辞的支持。
2. 我能得到家庭成员给我的好主意。
3. .我与家庭成员之间的亲密关系不如与其他人关系好。
4. 我向家中最亲密的成员倾诉痛苦后，他(她)也感到同样痛苦。
5. 家庭成员乐于倾听我的想法。
6. 我的许多快乐都与家庭成员共同分享。
7. 我依赖家庭成员给我精神支持。
8. 如果我感到沮丧，我能向某个家庭成员诉说，且以后不会被嘲笑。
9. 我与家庭成员之间能彼此公开交流。
10. 对我个人的需要，我的家庭成员反应敏感。
11. 家庭成员乐于帮我解决问题。
12. 我和家庭成员之间关系很好。
13. 向家庭成员倾诉时，我感到不舒服。
14. 如果其他人和家庭成员之间的关系过于密切，我感到不舒服。
15. 我希望我的家庭与现在有所不同。
五、护理需要测量量表
护理依赖量表:请您根据术后早期（术后1-3天）自身实际情况，选择最符合自身情况的选项进行作答。
  • 完全依赖
  • 很大部分依赖
  • 部分依赖
  • 少部分依赖
  • 几乎独立
1. 自己吃饭和喝水
2. 自行排大小便
3. 自行采取合适体位（躺着和坐着的时候）
4. 自行离床活动、行走
5. 晚上能正常入睡不失眠，白天保持正常的活动，没有出现睡眠紊乱、昼夜颠倒
6. 自行穿脱衣物
7. 自我维持体温
8. 完成个体身体清洁卫生的照护（包括洗脸、刷牙、梳理头发等）
9. 保护自身安全（如不坠床、不跌到、不被烫伤）
10. 与周围人进行聊天、说话
11. 和家人、朋友经常通电话等保持联系
12. 自行、自觉遵守医院规章制度
13. 能独立安排医院内的日常生活
14. 能独立参加医院以外的活动
15. 没有帮助的情况下能自行获取知识、技能
精神需求量表:请您根据术后早期（术后1-3天）自身实际情况，选择最符合自身情况的选项进行作答。
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 基本不符合
  • 有时符合
  • 比较符合
  • 基本符合
  • 非常符合
1 我非常喜欢和我打交道的人
2 我经常觉得自己没有能力
3 在生活中我感觉到有压力
4了解我的人会夸我事情完成得很好
5 我与接触过的人相处很融洽
6 我常常一个人独处，没有太多的社交活动
7 通常我很乐意表达自己的想法和观点
8 最近我有能力去学习新技能
9 在日常生活中，我经常不得不做一些别人让我做的事情
10 我身边的人很关心我
11 很多时候，我能从自己所做事情中感受到成就感
12 在日常生活中与我交往的人常常会考虑我的感受
13 在日常生活中我没有太多机会展示自己的能力
14 我没有太多亲近的人
15 日常生活中我经常可以做我自己
16 我周围的人一般不太喜欢我
17 我经常感到自己能力不足
18 在生活中，我没有太多机会去决定自己的事情
19 人们对我都很友好
六、康复效果评价
术后首次排气时间:
术后首次排便时间:
首次下床活动时间:
是否出现术后并发症
并发症类型:
总住院时长: （天数）
生活质量量表（SF-36）:请您根据出院时自身实际情况，选择最符合自身情况的选项进行作答。
总体来讲，您的健康状况是:
跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是:
以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活 动?如果有限制，程度如何?
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈运动等
适度活动。如移动一张桌子、扫地、快步走等
手提日用品。如买菜、购物等
上几层楼
上一层楼
弯腰、屈膝或下蹲
步行1500m以上的路程
步行1000m的路程
步行100m的路程
自己洗澡或穿衣
出院前一周，有多少时间您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现 以下这些问题?
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有减少时间
减少了多少工作或其他活动时间
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间您的工作或活动受到限制
有多少时间您完成工作或其他活动有困难（比如需要额外的努力）
出院前一周，有多少时间您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现以下这些问题?
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有减少时间
减少了多少工作或活动时间
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间工作或活动不如平时仔细
出院前一周，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、 邻居或团体的正常社会交往?
出院前一周，您有身体疼痛吗?
出院前一周，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
以下这些问题是关于出院前一周您自己的感觉和发生的事，哪一条最符合 您的情况。在出院前一周，有多少时间出现了这种情况。
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实
您觉得很紧张
您的情绪非常不好，以至于什么 事都不能让您高兴
您的心里很平静
您觉得精力充沛
您觉得情绪低落
您觉得筋疲力尽
您是快乐的
您感觉厌倦
出院前一周，有多少是时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动 （如走亲访友）
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变差
我的健康状况非常好
恢复质量量表:请您根据出院时自身实际情况，选择最符合自身情况的选项进行作答（0分为不存在/最弱，10分为持续存在/最强）
呼吸顺畅
食欲好
感觉放松
睡眠质量好
能够自理个人卫生
能与家人朋友交流
得到医务人员医疗支持
能够从事工作或家庭活动
感觉舒适并能自我控制
总体上感觉健康
轻微疼痛
剧烈疼痛
恶心呕吐
感到紧张焦虑
感到悲伤抑郁
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