尊敬的女士:

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次有关孕妇体重自我管理能力的调查研究。我是山东第二医科大学的在读本科生，此问卷调查结果我们仅做研究使用，对您的信息保密，请您如实填写，十分感谢您的协助与配合。
第一部分:一般资料（请选中与您情况相符的答案或填写数值）
1.您的年龄是 (?)岁
2.您现在怀孕周数:
3.您现在怀孕次数是:
4.您此次妊娠是否为单胎:
5.您的现在居住地类型是:
6.您的文化程度是:
7.您目前是否在职:
8.您的家庭人均月收入:
9.您是否存在妊娠合并症疾病:
10.妊娠期饮食照顾者:
第二部分: 家庭关怀度指数量表 (请选中与您情况相符的答案)
1. 当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助.
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式.
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持.
4.我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式.
5.我很满意家人与我共度时光的方式.
第三部分:妊娠期孕妇体重自我管理能力问卷量表（请选中与您情况相符的答案）
认知管理
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
1.我认为控制妊娠期体重合理增长是有必要的、重要的 :
2.我希望自己能控制好体重:
3.调整饮食和运动对于控制妊娠期体重合理增长是重要的:
目标管理
  • 完全做不到
  • 很少做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
4.我主动制定妊娠期体重增长计划:
5.我主动制定并遵守妊娠期饮食计划:
6.我主动制定并遵守妊娠期运动计划:
饮食管理
  • 完全做不到
  • 很少做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
7.我会按时吃饭（正餐和加餐）:
8.少量多餐，每餐定量，避免暴饮暴（每餐 7-8 成饱）:
9.一天中三餐的比例，早餐占 10%-15%，午餐占 25%-30%，晚餐占 25%-30%，如果有加餐，每次加餐占 5%-10%（按三次加餐）:
10.每天主食的量在 4-5 拳头大小（主食为熟食，如米饭、面条、馒头等），粗粮占 1/2.
11.当吃土豆、莲藕、山药、红薯等富含淀粉类的食物时，我会注意减少主食的摄入量:
12.每天饮食有肉类（半斤生肉，2-3 手掌心）、蔬菜（绿色蔬菜和红黄色蔬菜占 2/3 以上）和水果（半斤，2-3 手捧），搭配合理、营养丰富全面:
13.清淡饮食，加碘食盐<6g/天（相当于 1 个啤酒瓶盖的容量），油 25-30g/天（2-3 汤匙），注意控制糖分的摄入:
运动管理
  • 完全做不到
  • 很少做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
14.我会按照循序渐进的方式进行运动（运动从低强度、短持续时间开始，逐渐加强）:
15.每周运动 5 次:
16.每次至少持续 30 分钟的中等强度运动，中等强度的运动是指运动时达到心跳加速、气喘吁吁、微微出汗、面部微红。（主观感觉运动“有点困难”，有点疲劳，但仍可以在运动的时候与人交谈）:
17.我会选择适合自己的运动方式:比如妊娠期妇女体操、瑜伽、游泳、快走、固定自行车、各种家务劳动。
18.每周至少称一次体重:
19.每次在相同状态下测量体重（相同状态包括同一时间段、同类衣物、排空大小便、同一个体重称）:
20.每次称完体重后会记录:
21.我会评价体重测量结果，然后调整饮食运动计划:
情绪管理
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
22.我告诉自己时刻保持乐观的心态:
23.我能意识到自己的负性情绪（焦虑、抑郁等）:
24.心情不好时，我会将注意力转移到其他想做的事情上:
25.有烦恼的事情时，我能主动向他人（家人、朋友、同事）诉说，寻求安慰和帮助:
资源利用
  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
26.如果有机会，我会参加妊娠期体重管理讲座:
27.我主动与医护人员进行良好沟通，寻求管理体重的方法。:
28.我和家人朋友一起讨论如何在妊娠期将体重控制在合理范围。:
29.我与其他妊娠期妇女交流控制体重的经验。:
30.我主动上网或查阅专业的医学书籍学习体重管理的相关知识和方法: 
31.在体重控制过程中遇到困难时，我会寻求他人的帮助:
自我效能
  • 没有信心
  • 不太有信心
  • 有信心
  • 很有信心
  • 非常有信心
32.我有信心将妊娠期体重增长控制在目标范围内（适宜/合理范围）:
33.我有信心合理安排饮食:
34.我有信心坚持适宜的运动锻炼:
35.我有信心调整体重控制过程中引起的情绪变化（焦虑、抑郁、压力等）：
36.我有信心改变不健康的生活习惯:
37.只要我想办法，我有信心获得体重管理的相关知识和方法:
38.当体重控制没有达到理想范围时，我有信心克服体重控制过程中的困难障碍:
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