关于失能老人照护者负担的问卷调查
1.您的年龄:（ ）
2.您的性别:（ ）
A. 男
B. 女
3.您的文化程度:（ ）
A. 小学
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专/本科
E. 研究生及以上
4.您的婚姻状况:（ ）
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
5.您与被照护老人的关系:（ ）
A. 配偶
B. 女婿/儿媳
C. 子女
D. 孙辈
E. 兄弟姐妹
F. 邻居/朋友
6.您是否与被照护老人同住?（ ）
A. 是
B. 否
7.您所照护老人的年龄处于:（ ）
A. 50-59岁
B. 60-69岁
C. 70-79岁
D. 80-89岁
E. 90岁以上
8.您所照护老人的精神状况如何?（ ）
A. 差（完全失智）
B. 较差（经常失智，偶有正常）
C. 较好（多数时间正常，偶有失智）
D. 良好（无失智）
9.您的家庭月平均收入为:（ ）
A. <1000元
B. 1000–2999元
C. 3000–3500元
D. 3501–4000元
E. >4000元
10.您目前的职业状态:（ ）
A. 在职
B. 退休
C. 离职
D. 其他（如从未就业）
E. 离职（为照顾患者离职）
11.您主要的医疗费用支付方式为（可多选）:（ ）
A. 城镇职工基本医疗保险
B. 城镇居民基本医疗保险
C. 新型农村合作医疗
D. 商业医疗保险
E. 其他
12.您本人患慢性病的情况为:（ ）
A. 无
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
13.您如何评价自己目前的健康状况?（ ）
A. 良好，完全能胜任照护工作
B. 一般，尚可应对照护需求
C. 较差，难以承担照护工作
14.您已持续照护该老人多久?（ ）
A. 不足1年
B. 1–3年
C. 3–5年
D. 5年以上
15.平均每天用于照护的时间约为:（ ）
A. ≤2小时
B. 2–4小时
C. 4–8小时
D. ≥8小
16.您每日所提供的照护内容包括（可多选）:（ ）
A. 日常家务类服务
B. 老人身体护理类
C. 精神慰藉
D. 其他
17.目前是否有其他人共同参与照护?（ ）
A. 无
B. 1个
2个
3个及以上
18.总体而言，您感到照护带来的压力程度如何?（ ）
A. 压力极大
B. 压力较大
C. 略有压力
D. 无压力
19.您认为压力主要来源于哪些方面?（可多选）（ ）
A. 经济支出大
B. 家庭照护人手不足
C. 照护时间过长
D. 缺乏照护技能
E. 自身健康状况不佳
F. 心理精神压力
G. 其他
20. 接下来，请您根据量表选项来描述患者10项日常活动的依赖等级。
20（1）进食
较大或完全依赖
0
5
10
全面自理
20（2）洗澡
依赖
0
5
自理
20（3）修饰（洗脸、刷牙、剃须、梳头等）
依赖
0
5
自理
20（4）穿衣
较大或完全依赖
0
5
10
全面自理
20（5）大便
较大或完全依赖
0
5
10
全面自理
20（6）小便
较大或完全依赖
0
5
10
全面自理
20（7）用厕（擦净、整理衣裤、冲水）
较大或完全依赖
0
5
10
全面自理
20（8）床椅转移
完全依赖
0
5
10
15
全面自理
20（9）平地走45米
完全依赖
0
5
10
15
全面自理
20（10）上下楼梯
完全依赖或较少依赖
0
5
10
全面自理
21. 以下是一系列陈述，反应当人们在照顾别人时的感受。请您在每条陈述之后选择您有该种感受的频率。0表示从未，1表示很少，2表示有时，3表示频繁，4表示总是
0
1
2
3
4
1.您照顾的病人会向您提出过分的照料要求
2.护理病人导致自己时间不够
3.在照料病人和努力做好家务及工作之间感到有压力
4.因病人的行为感到为难
5.有病人在您身边而感到烦恼
6.感到病人已经影响到您和您家人以及朋友之间的关系
7.对病人的未来感到担心
8.感到病人依赖于您
9.当病人在身边而感到紧张
10.由于照顾病人而影响到自己的健康
11.由于照顾病人而没有时间办自己的私事
12.由于照顾病人而影响自己的社交
13.由于病人在家，放弃请朋友来家里的想法
14.病人只期盼您的照料，您是他|她唯一可依赖的人
15.认为除去自己的个人花费，没有余钱来照顾病人
16.认为您可能花更多的时间来照顾病人
17.因为照顾病人的依赖而无法再按照自己的意愿生活
18.希望把病人留给别人来照顾
19.对病人有不知如何是好的情形
20.您认为应该为病人做更多的事情吗？
21.您认为在照顾患者上您能做的更好吗？
22.综合来看，您怎样评价自己在照顾病人过程中的负担？
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