（弘山格林泊乐幼儿园）斗门区教育系统14天健康监测情况明细表
尊敬的家长:你好！为切实做好幼儿园传染病防控工作，保障全体师幼的健康安全，特别是预防基孔肯雅热等蚊媒传染病的传播，请您在孩子返园前如实填写本问卷。您的配合对园所安全至关重要，所有信息我们将严格保密，仅用于疫情防控目的，感谢您的支持和理解！
说明：每日或每周往返常住地如中山、新会等地，不统计在离珠范围内。
1. 幼儿班级
2. 幼儿姓名
3. 发热（是/否）
4. 关节痛（是/否）
5. 出现皮疹（是/否）
6. 出现症状时间
（无症状则填“/”）
7. 是否就诊（是/否）；如前面“发热、关节痛、皮疹”都选了【否】，就诊情况结填“/”
8. 就诊时间（XX年X月X日）；如前面“发热、关节痛、皮疹”都选了【否】，就诊情况结填“/”
9. 诊断结果；如前面“发热、关节痛、皮疹”都选了【否】，就诊情况结填“/”
10. 是否离珠（是/否），离珠时间（xx年x月x日）
11. 返珠时间（XX年X月X日）；（暑假期间无离珠情况则填“/”）
12. 返珠前所在地（具体到村镇）（XX省XX市XX区）；；（暑假期间无离珠情况则填“/”）
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