乐昌市中英文学校2025年秋季学期七年级新生信息档案问卷调查

尊敬的家长：

您好！

为进一步了解学生情况，为后续的班级管理和个性化教育打下良好基础，因材施教，促进孩子健康成长，特制定此档案信息调查表。请您如实、完整、清晰地填写以下内容。您提供的信息我们将严格保密，仅用于教育教学和家校沟通。

感谢您的支持与配合！

乐昌市中英文学校

2025年8月26日

1. 1. 学生姓名: _________________________

2.所在班级：

130班131班132班133班134班135班

3. 性别:

男女

4. 4. 出生日期: ______ 年 ______ 月 ______ 日

5. 5. 民族: _________________________

6. 家庭详细住址:

7. 7.主要监护人1 ：

称谓 (如:父亲/母亲): _________

姓名：___________

联系电话（手机）：__________________

工作单位：____________________________________

8. 8.监护人2：

称谓 (如:父亲/母亲): _________

姓名：___________

联系电话（手机）：__________________

工作单位：____________________________________

9. 9.其他紧急联系人 (非父母，如祖辈、亲友): ：

称谓 (如:爷爷/奶奶): _________

姓名：___________

联系电话（手机）：__________________

工作单位：____________________________________

10. 家庭情况备注 (请勾选或说明):

原生家庭单亲家庭留守儿童低保家庭父母残疾离异重组家庭其他您认为需要老师了解的特殊情况：

11.特长与才艺:您的孩子有哪些比较突出的特长或才艺?(如:乐器、舞蹈、绘画、书法、体育项目、编程、演讲主持、棋类、动手制作等)

乐器（请填写乐器类别，如：古筝、钢琴等）舞蹈书法绘画体育项目（请填写项目类别，如：篮球、足球等）演讲主持棋类（请填写棋类类别，如：象棋、围棋等）

12.小学六年级班干部任职情况:

班长副班长学习委员纪律委员文娱委员体育委员生活/劳动委员课代表宣传委员其他班干部职务

13.是否有过敏史:

无有 (如有，请详细说明过敏源，如食物、药物、花粉、粉尘等):

14.是否有重大疾病史或手术史?

无有 (如有，请简述疾病名称、目前状况及注意事项):

15. 是否有需要学校特别关注的“特异体质”或健康问题?(例如:心脏病、哮喘、癫痫、糖尿病、食物特殊禁忌、肢体活动受限、听力/视力障碍、心理疾病史、多动症、自闭症倾向、情绪行为特殊需要等)

无有(请务必在此栏详细、清晰说明具体情况、日常注意事项、紧急处理方式、需避免的活动等):

(此信息对保障孩子在校安全至关重要，请务必详尽告知！)

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